甲狀腺過氧化物酶抗體對孕婦甲狀腺功能的影響

朱志英, 馬年娣, 丁旭鋒

(江蘇省宜興市婦幼保健院, 江蘇 宜興, 214200)

甲狀腺功能減退癥是女性常見疾病，2010年中國10個城市聯合調查[1]顯示，以促甲狀腺激素(TSH)>4.2 mIU/L為診斷標準，甲狀腺功能減退的發病率是17.8%，其中臨床甲狀腺功能減退發病率為1.1%, 亞臨床甲減為16.7%。目前認為導致孕期甲狀腺功能減退的原因很多，其中甲狀腺自身免疫性疾病是重要原因[2], 而患者體內甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)陽性是甲狀腺功能減退的一個重要的危險因子。本研究探討TPOAb對孕婦甲狀腺功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據“成人甲狀腺功能減退癥診治指南”[3]建議，對早孕建卡的孕婦在早孕期常規檢查游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)、TPOAb。本研究選取2016年1月—2017年1月進行早孕建卡的孕婦360例，其中TPOAb陽性150例, TPOAb陰性210例，年齡23～29歲，均為初產婦，均排除有甲狀腺疾病史者, 2組孕婦年齡分布無顯著差異。

1.2 研究方法

孕婦在早孕建卡時(T1期，孕10～12周)進行常規采靜脈血，采用羅氏的電發光法檢測血清FT4、TSH、TPOAb。比較2組的TSH及FT4的數值，對于TSH及FT4異常的孕婦進行治療。同時選擇T1期甲狀腺功能正常的孕婦作為觀察對象，其中TPOAb陽性60例,TPOAb陰性65例，觀察125例孕婦到中孕期(T2期，孕26～28周)甲狀腺功能的變化情況。

研究標準依據“成人甲狀腺功能減退癥診治指南”[3]建議，中國各地區應該建立妊娠期甲狀腺指標特異性參考范圍，對于甲狀腺功能減退(包括亞臨床甲狀腺功能減退)的女性孕早期治療的目標是TSH在0.1～2.5 mIU/L。高勁松等[4]認為參照美國甲狀腺協會(ATA)標準，孕早期女性TSH在0.1～2.5 mIU/L對妊娠更有利。單忠艷[5]認為將妊娠早期TSH的上限定為2.5 mIU/L不適合中國實際情況，但是對于TSH 處于2.5 mIU/L和妊娠特異性參考值上限的孕婦，同時伴有TPOAb陽性或妊娠不良妊娠結局也應該使用左旋甲狀腺素治療。本研究對早孕期TSH>2.5 mIU/L、TPOAb陽性或不良孕產史的孕婦均采用左旋甲狀腺素治療，因此甲狀腺功能正常的TSH在0.1～2.5 mIU/L。

2 結 果

在T1期, 360例孕婦的TSH及FT4值見表1。2組TSH比較，差異有統計學意義(P<0.05), 而FT4值比較無顯著差異(P>0.05)。表明TPOAb陽性組的甲狀腺功能低于TPOAb陰性組。觀察T1期甲狀腺功能正常的孕婦125例，其中TPOAb陽性60例, TPOAb陰性65例，觀察2組孕婦在T2期的甲狀腺功能情況，結果顯示T2期TPOAb陽性組TSH高于TPOAb陰性組，FT4低于TPOAb陰性組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 TPOAb陽性及陰性的孕婦T1期的甲狀腺功能比較

與TPOAb陰性比較, *P<0.05。

表2 TPOAb陽性及陰性的孕婦T1、T2期的甲狀腺功能比較

與TPOAb陰性比較, *P<0.05。

3 討 論

在碘充足地區，以TPOAb陽性為特征的自身免疫性甲狀腺損傷是導致孕前及妊娠期甲狀腺功能減退的主要原因。甲狀腺功能減退(包括亞臨床甲狀腺功能減退)及甲狀腺自身免疫性疾病易引起月經失調、女性不孕、自然流產、早產、妊娠合并癥增加，并可能導致胎兒智力下降[6]。研究[7]認為70%～90%妊娠早期臨床甲減患者為TPOAb陽性，而妊娠期亞臨床甲減中30%～60%患者為TPOAb陽性。

甲狀腺過氧化物酶(TPO)是合成甲狀腺激素的重要因子，甲狀腺發生損傷后TPO暴露在自身免疫監視下，易產生較多的TPOAb。TPOAb的出現又加重了甲狀腺自身免疫性損傷，血液中的TPOAb與萎縮性甲狀腺炎及橋本甲狀腺炎的發病有密切相關性，萎縮性甲狀腺炎及橋本甲狀腺炎是引起甲狀腺功能減退(包括亞臨床甲狀腺功能減退)的主要原因[8]。研究[9]報道，對400例孕前婦女進行TPOAb篩查陽性發生率9.5%。研究[10]還顯示，發現TPOAb陽性率在臨床甲減組、亞臨床甲減組、低T4血癥組分別是77.8%、53.6%、28.7%, 在甲狀腺功能正常組僅為8.03%, 可見TPOAb的陽性率和甲狀腺功能減退程度有明顯的相關性。

本研究顯示，早孕孕婦中TPOAb陽性組與TPOAb陰性組的甲狀腺功能差異明顯, TPOAb是導致甲狀腺功能減退的一個重要原因，與葉妙粉等[11]研究相同。胎兒在早期需要的甲狀腺素主要由母體提供，正常孕婦隨著胎齡的發展, TSH會輕度升高[12]。本研究顯示, T1期甲狀腺功能正常的孕婦到達T2期后，有部分孕婦可出現亞臨床甲狀腺功能減退，其中TPOAb陽性病例的TSH顯著比TPOAb陰性的孕婦高。表明隨著孕程的進展，部分甲狀腺功能正常孕婦可發展為甲狀腺功能減退及亞臨床甲狀腺功能減退，TPOAb是加重甲狀腺功能減退的一個重要因素。

中華醫學會內分泌學分會及圍產醫學分會聯合出版的《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》[13]認為，甲狀腺自身抗體陽性的患者病理性妊娠風險增加。國外有研究[14-15]報道，認為TPOAb陽性的早孕婦女流產發生概率增加3倍，并認為對于TPOAb陽性的女性補充左旋甲狀腺素(L-T4)后流產的發生率明顯下降。陳志強等[16]研究發現, TSH在2.5 mIU/L以下甲狀腺功能正常的人群中，約10%存在TPOAb陽性，認為TSH的升高相對晚于TPOAb的出現。

TPOAb是甲狀腺功能減退的啟動因子，臨床中對于TPOAb陽性的孕婦必須重點監測甲狀腺功能。在圍孕期保健工作中必須重視甲狀腺自身抗體的監測，對于甲狀腺功能正常但是相關抗體陽性的孕婦建議每4～6周檢測TSH[17], 以盡早發現甲狀腺功能異常，盡早治療，以減少因甲狀腺功能減退對母嬰的不良影響，保障母嬰安全。