腹腔鏡聯合膽道鏡與開腹治療膽囊、膽總管結石的療效比較

羅小懷, 杜一鴻

(1. 陜西省楊凌示范區醫院 肝膽普外科, 陜西 咸陽, 712100;2. 長安醫院 普外科, 陜西 西安, 710016)

膽囊結石合并膽總管結石以黃疸、腹痛、高熱等為主要臨床表現，易反復發作，危及患者生命[1]。研究[2-3]發現，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石具有創傷小、并發癥少、術后恢復快等優勢。本研究比較腹腔鏡聯合膽道鏡微創治療與開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月—2017年5月本院收治的膽囊結石合并膽總管結石患者74例，均行B超、CT、MRI等檢查確診，膽總管結石直徑<2 cm, 結石數≤3枚; 均無外膽管狹窄、上腹部外科手術史。排除合并重要臟器功能不全、免疫系統疾病、手術禁忌證等患者。采用隨機數字表法分為2組。研究組37例，男21例，女16例; 年齡29～74歲，平均(48.89±6.73)歲; 病程2～28個月，平均(11.46±3.28)個月。對照組37例，男22例，女15例; 年齡30～75歲，平均(49.14±6.82)歲; 病程1～28個月，平均(11.39±3.21)個月。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。本研究經患者知情同意，獲得本院倫理學委員會批準。

1.2 方法

對照組行開腹手術治療。開腹切除膽囊并切開膽總管取石，全麻狀態下在患者右肋緣下做一斜切口，常規行膽囊切除，而后將膽總管切開，實施探查取石，探查發現結石則立刻取出，至結石取凈，并置放T管、腹腔引流管。

研究組行腹腔鏡聯合膽道鏡微創治療。患者全麻狀態下，通過“四孔法”完成氣腹建立[4], 腹腔鏡及相關操作器械經由操作孔置入，辨認游離膽囊管、膽囊三角、膽囊動脈，將動脈切斷后行膽囊切除，并夾閉膽囊管。將膽總管暴露，縱行切開膽總管，切口長度1～2 cm, 而后將膽道鏡置入，實施探查，發現結石則采用取石網取出。較大結石先行液電碎石后再取出，結石取凈后對膽總管進行沖洗。確認已取凈結石且患者膽管壁不存在明顯充血水腫，行膽總管一期縫合。若不符上述情況，則放置T管引流[5]。

1.3 觀察指標

觀察2組術中指標(術中出血量、術中補液量、手術時間)及術后相關指標(術后疼痛評分、肛門排氣時間、胃腸功能恢復時間、住院時間、恢復正常生活時間)、術后并發癥發生率。術后疼痛評分采用視覺模擬評分(VAS)[6]評定，得分越高表示疼痛越嚴重。統計患者結石復發率。

1.4 統計學處理

2 結 果

研究組術中出血量、術中補液量均顯著低于對照組(P<0.05); 2組手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。研究組術后VAS疼痛評分顯著低于對照組(P<0.05), 肛門排氣時間、胃腸功能恢復時間、住院時間、恢復正常生活時間均顯著短于對照組(P<0.05)。見表2。研究組術后并發癥發生率8.11%, 顯著低于對照組27.03%(P<0.05)。見表3。隨訪10個月，研究組發生復發1例(2.70%), 對照組復發2例(5.41%), 差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 2組術中相關指標比較

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組術后相關指標比較

與對照組比較, *P<0.05。

表3 2組術后并發癥比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

膽囊結石合并膽總管結石患病率占膽石癥的12%～20%, 且隨年齡增長呈上升趨勢，嚴重影響患者生存質量[7]。目前臨床上主要采用傳統開腹手術治療、微創手術治療。傳統術式療效確切, T管留置可減少膽漏發生，且預留了殘余結石的取石通道，但開腹術式創傷大、手術風險高，不利于患者術后恢復，尤其是高危患者較難耐受[8]。腹腔鏡聯合膽道鏡微創術式因其創傷小、疼痛程度低、并發癥少、術后恢復快等優勢，在膽囊結石合并膽總管結石治療中頗受青睞[9]。研究[10]報道，膽囊結石合并膽總管結石行腹腔鏡聯合膽道鏡術式的治療成功率與開腹術式相當，但并發癥更少，患者住院及恢復時間更短。

本研究，研究組胃腸功能恢復時間較對照組短，考慮與微創術式對胃腸的刺激影響小，胃腸功能紊亂發生少，患者恢復較快等有關[11]。傳統開腹術式排氣前主要經大量補液來維持生命體征。大量補液易引發切口感染，延長患者恢復時間，不利于預后[12]。微創術式對膽道內環境的影響相對較小，一定程度上減少了并發癥[13]。王亮等[14]研究表示，腹腔鏡聯合膽道鏡微創治療相比開腹術式可降低膽囊結石患者術后疼痛評分，縮短住院時間，加快術后恢復。本研究中，研究組術中出血、術中補液量、術后VAS疼痛評分均低于對照組，肛門排氣時間、住院時間、恢復正常生活時間均短于對照組，提示腹腔鏡聯合膽道鏡微創術式療效優于開腹手術。本研究還顯示，研究組手術時間略長于對照組，考慮與腹腔鏡聯合膽道鏡術式操作繁雜，對醫生的技術要求偏高有關。腹腔鏡聯合膽道鏡術式注意事項: ① 膽總管切口位置。一般選擇在膽總管十二指腸上段前壁，并依據結石枚數及大小行妥善延長，以便于上下方向行膽道鏡取石。② 術中縫合過程中進針應與切口邊緣距離適中，過小易造成膽汁漏，過大易導致膽管狹窄，還需把握好針間距。研究[15]發現距切口邊緣2 mm進針，針間距3 mm為最佳。③ 術中體位改變宜緩慢，應先行膽囊管夾閉，避免術中結石進入膽總管造成殘余結石。④ 手術操作應輕柔，嚴禁以鏡頭抵推結石，以免結石嵌頓，加大手術取石難度。