125I粒子對(duì)轉(zhuǎn)移性肝癌患者肝功能及炎性因子的影響

景元明 朱陽(yáng)軍 徐昌良 王海峰 季科煒 陶鋒

肝臟是癌癥最常見的轉(zhuǎn)移部位之一，也是癌癥主要的死亡原因之一［1］。因轉(zhuǎn)移性肝癌患者就診時(shí)已處于癌癥晚期，且術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥率較高，手術(shù)切除率較低，所以選擇微創(chuàng)手術(shù)以最大限度維護(hù)其肝功能及生活質(zhì)量是目前研究的方向［2］。超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)是原發(fā)性肝癌的根治性微創(chuàng)治療方法，也作為轉(zhuǎn)移性肝腫瘤的治療手段普遍應(yīng)用于臨床［3］。125I粒子植入內(nèi)照射具有局部適形放療的特點(diǎn)，近十余年來在惡性腫瘤的治療中取得了較大發(fā)展。李杰等［4］在CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療肝門部轉(zhuǎn)移性腫瘤，4～8周后完全緩解（CR）+部分緩解（PR）達(dá)到81.8%，取得了良好的局部控制。本研究分析自2016年以來本院胃腸外科收治的轉(zhuǎn)移性肝癌患者，對(duì)比射放射性125I粒子植入術(shù)與射頻消融術(shù)對(duì)轉(zhuǎn)移性肝癌患者肝功能及炎癥因子的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年12月本院收治的38例轉(zhuǎn)移性肝癌患者的臨床資料，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組及對(duì)照組，每組各19例。觀察組接受放射性125I粒子植入，對(duì)照組接受射頻消融治療。觀察組中男11例，女8例；年齡45～71歲，平均（60.3±11.2）歲。共有病灶36個(gè)，直徑0.5～4.5 cm，平均3.1cm。其中胃癌肝轉(zhuǎn)移12例，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移6例，乳腺癌轉(zhuǎn)移1例。對(duì)照組中男10例，女9例；年齡41～79歲，平均（62.1±12.9）歲。共有病灶42個(gè)，直徑1.0～5 cm，平均3.5cm。其中胃癌肝轉(zhuǎn)移10例，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移6例，肺癌肝轉(zhuǎn)移2例，卵巢癌轉(zhuǎn)移1例。所有患者均經(jīng)過多次原發(fā)病灶和各部位轉(zhuǎn)移灶的各種治療，包括手術(shù)、化療、靶向治療（阿帕替尼）等。兩組患者年齡、性別、病灶數(shù)量、病灶直徑等一般資料間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)病灶病理明確為癌。（2）無(wú)廣泛器官轉(zhuǎn)移（肝臟除外）。（3）不能耐受或不愿外科手術(shù)切除。（4）預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月。（5）ECOG評(píng)分0～2分。（6）肝功能 Child-Pugh A 級(jí)。（7）患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝內(nèi)病灶數(shù)目超過5個(gè)，或腫瘤過大，超過正常肝臟體積70%以上。（2）患者肝功能 Child-Pugh C 級(jí)。（3）合并門脈主干及主要分支癌栓。（4）不可糾正的凝血功能異常，有嚴(yán)重出血傾向者。

1.2 儀器與設(shè)備 超聲引導(dǎo)設(shè)備為邁瑞（昆侖）Resona 7S。射頻消融儀由上海邁德醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)。放射性125I 粒子由天津賽德生物制藥有限公司生產(chǎn)，長(zhǎng)徑4.5mm，外徑0.8mm，釋放 27.4keV 能量，每顆粒子放射活度為 0.70 mCi（2.59×107 Bq），半衰期為 59.6 d。粒子出廠前經(jīng)過檢漏試驗(yàn)、活度測(cè)量，用前給予高溫高壓消毒。粒子植入器械采用 18 G 粒子植入針和Mick粒子植入槍（美國(guó)庫(kù)克公司）。計(jì)算機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)（Treatment Planning System，TPS）和質(zhì)量驗(yàn)證系統(tǒng)由北京飛天兆業(yè)科技有限公司提供。

1.3 治療方法 觀察組患者術(shù)前行放射性粒子 TPS 治療計(jì)劃設(shè)計(jì)，根據(jù)治療計(jì)劃訂購(gòu)125I 粒子，處方劑量為 120 ～140Gy。全身麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，超聲引導(dǎo)下行粒子植入治療。每一針根據(jù)術(shù)前TPS計(jì)劃在超聲引導(dǎo)下穿刺至腫瘤最深緣，植入該針道第1枚粒子，間隔約 0.5～1.0cm。邊退針邊植入至腫瘤淺緣。平均植入粒子28顆（8～ 56顆），平均總活度為19.6 mCi（5.6～39.2 mCi）。對(duì)照組患者在全麻下行射頻消融術(shù)，根據(jù)腫瘤大小選擇單極或多極射頻針在彩超引導(dǎo)下插入病灶消融，對(duì)于病灶較大者需要多點(diǎn)、多次球型疊加布針治療，射頻消融治療完畢后常規(guī)護(hù)理處理。

1.4 觀察指標(biāo) 采用自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)兩組患者術(shù)后第1天的肝功能指標(biāo)水平，包括谷丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、直接膽紅素（DBIL）和血清總膽紅素（TBIL）。炎性因子檢測(cè)：術(shù)后第1天記錄兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比（N%）、C反應(yīng)蛋白（CRP）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肝功能比較 觀察組患者術(shù)后第1天丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、直接膽紅素（DBIL）、總膽紅素（TBIL）均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后肝功能變化（）

表1 兩組患者術(shù)后肝功能變化（）

組別 ALT（U/L） AST（U/L） DBIL（μmol/L） TBIL（μmol/L）觀察組 47.1±16. 5 50.05 ±17. 0 7.6 ±1. 7 12.6±2.3對(duì)照組 124.6±43. 1 147.2±52. 3 13.6 ±4.3 27.1±6.9 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組患者炎性狀態(tài)比較 觀察組患者術(shù)后當(dāng)天白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比（N%）、C反應(yīng)蛋白（CRP）均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表 2。

表2 兩組患者圍術(shù)期性因子的比較（）

表2 兩組患者圍術(shù)期性因子的比較（）

組別 WBC（×109/L） N（%） CRP（mg/L）觀察組 8.1±2.6 54.5±8.4 11.5±2.6對(duì)照組 10.5±1.7 71.8±8.2 24.5±5.3 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

射頻消融術(shù)在轉(zhuǎn)移性肝癌患者綜合治療中具有重要作用。胃癌肝轉(zhuǎn)移第一個(gè)多中心隊(duì)列研究——KSCC1302 研究［5］，通過比較手術(shù)切除和射頻消融治療后胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的總體生存率和無(wú)復(fù)發(fā)生存率，發(fā)現(xiàn)手術(shù)切除與射頻消融的遠(yuǎn)期療效并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但在肝門等肝臟特殊部位，轉(zhuǎn)移性腫瘤的射頻消融難度大，經(jīng)常需多次消融才能達(dá)到完全緩解，還需要進(jìn)一步完善，也給患者造成了巨大心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在肝臟特殊部位聯(lián)合放射性粒子植入可以規(guī)避熱沉降效應(yīng)及避免損傷血管、重要器官的作用［6］。不僅增強(qiáng)了手術(shù)安全性，也提高了治療效果。本中心選取了本院治療的38例轉(zhuǎn)移性肝癌患者，其中19例接受放射性125I粒子植入，19例接受射頻消融治療，以觀察粒子植入對(duì)患者肝功能及炎性因子的影響。

放射性粒子近距離治療屬于內(nèi)放療，是腫瘤綜合治療的重要手段之一。已應(yīng)用于對(duì)肝癌、肺癌、胰腺癌［8］等實(shí)體腫瘤的治療。125I粒子組織間放射治療晚期惡性腫瘤CR+PR＞50%，是一種有效地局部控制腫瘤的方法［7］。肝臟對(duì)于普通外照射治療的耐受劑量較低，對(duì)于隱藏在肝門區(qū)的轉(zhuǎn)移灶是無(wú)法達(dá)到有效控制劑量的，但是放射性粒子近距離植入可以達(dá)到較高的治療劑量。謝小西等［8］研究肝細(xì)胞肝癌行粒子植入補(bǔ)充治療的局部控制率達(dá)到90%以上，取得非常明顯的近期療效。近年已有較多的125I粒子植入治療肝轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)用的報(bào)道，但對(duì)于肝臟的影響僅見于實(shí)驗(yàn)研究。范義等［9］觀察125I放射粒子對(duì)51只新西蘭白兔肝癌組織及正常肝組織損傷，發(fā)現(xiàn)組織間植入125I 放射粒子可抑制肝腫瘤生長(zhǎng)，同時(shí)對(duì)正常肝組織損傷較輕。本研究分析了125I放射粒子植入及射頻消融術(shù)對(duì)兩組患者肝功能及炎性因子的影響。觀察組患者術(shù)后第1天白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比（N%）、C反應(yīng)蛋白（CRP）均低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組患者術(shù)后第1天丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、前白蛋白（PA）、前堿性磷酸酶（AKP）均低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。王敘馥等［10］通過125I粒子植入兔VX2肝移植瘤，觀察其對(duì)周圍正常肝組織的影響。發(fā)現(xiàn)125I粒子植入可有效抑制腫瘤生長(zhǎng)，改善肝功能，對(duì)周圍正常肝組織的放射性損傷較輕，與作者的臨床結(jié)果一致。說明125I 放射粒子植入治療轉(zhuǎn)移性肝癌相對(duì)于射頻消融術(shù)對(duì)患者肝功能及炎癥因子的影響顯著為輕。

綜上所述，放射性粒子植入對(duì)肝臟及機(jī)體的影響較射頻消融更小，安全邊際高，為轉(zhuǎn)移性肝癌患者提供一種新的治療方法，值得進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究。但在遠(yuǎn)期療效觀察、125I粒子的具體活度標(biāo)準(zhǔn)制定還待進(jìn)一步研究。