補(bǔ)腎活血法對(duì)老年型骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折保守治療的臨床研究

于華鵬 劉朝暉 姜洪洋 李東海 周安寧 朱志強(qiáng)

（1 山東海陽市中醫(yī)醫(yī)院骨科，山東 海陽 265100；2 北京市中日友好醫(yī)院骨科，北京 100000）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）是老年常見病，據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，老年型OVCF患者表現(xiàn)為局限性腰背疼痛，身高縮短，駝背是繼背痛后出現(xiàn)的重要臨床體征之一，老年人骨質(zhì)疏松時(shí)身高平均縮短3～6 cm。絕大多數(shù)OVCF 是穩(wěn)定的、無神經(jīng)癥狀的骨折，通過非手術(shù)治療就能取得滿意的療效。但是臥床可帶來骨量的加速流失。中醫(yī)藥療法是非手術(shù)治療OVCF的重要選擇，中醫(yī)藥治療已進(jìn)行了大量的研究。我們對(duì)老年型OVCF采用補(bǔ)腎活血法并對(duì)治療效果進(jìn)行了分析。通過臨床療效評(píng)分（疼痛強(qiáng)度、骨密度測(cè)定、相關(guān)生化指標(biāo)等）及測(cè)定治療前后血、尿、糞常規(guī)及肝、腎功能、心電圖，測(cè)定補(bǔ)腎活血法治療老年型OVCF的有效性及安全性，從一個(gè)全新的角度為中醫(yī)學(xué)治療老年型OVCF提供了重要的臨床依據(jù)。通過補(bǔ)腎活血法治療老年型OVCF臨床療效作用的研究，為進(jìn)一步開發(fā)預(yù)防和治療老年型OVCF的中藥新藥提供了科學(xué)依據(jù)。

表1 120例患者一般資料情況

表2 兩組患者疼痛VAS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患者疼痛VAS評(píng)分比較（±s）

組別 治療前 治療2周 治療1個(gè)月 治療2個(gè)月對(duì)照組 6.29±0.51 4.08±0.84 3.35±0.18 2.04±0.17治療組 6.43±0.74 3.21±0.56 2.05±0.22 1.15±0.05

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2014年1月至2017年2月收治的120例老年骨質(zhì)疏松癥合并新鮮胸腰椎體壓縮骨折患者，隨機(jī)將其分為觀察組（n=60）以及對(duì)照組（n=58）。對(duì)兩組患者的基礎(chǔ)資料進(jìn)行對(duì)比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異（P＞0.05）。所有患者均明確診斷骨質(zhì)疏松癥合并新鮮單純的胸/腰部壓縮骨折，并且患者的胸/腰椎位置存在顯著的疼痛感。排除因其他病因引起的病理壓縮骨折。所有患者均在明確告知病情基礎(chǔ)上拒絕介入手術(shù)治療。見表1。

1.2 方法：觀察組與對(duì)照組患者采用保守方法臥床1個(gè)月，1個(gè)月后戴支具行走，患者臥硬板床上，平臥位置在骨折處增加靠枕，以此來對(duì)脊柱進(jìn)行拉伸，并對(duì)患者進(jìn)行定期翻身，以免出現(xiàn)壓瘡現(xiàn)象。鼓勵(lì)患者呼吸鍛煉，及時(shí)處理大小便異常。2個(gè)月后進(jìn)行骨鈣素，甲狀腺素，雙能X線骨密度及相關(guān)生化檢查。入組后即在此基礎(chǔ)進(jìn)行骨質(zhì)疏松藥物治療。治療方法：治療組與對(duì)照組均予碳酸鈣D3片和阿法骨化醇軟膠囊口服基礎(chǔ)治療。治療組給予自擬補(bǔ)腎活血湯（顆粒劑，北京康仁堂生產(chǎn)）：骨碎補(bǔ)（批號(hào)201211）3 g（相當(dāng)于飲片30 g）、仙靈脾（批號(hào)201211）1.5 g（相當(dāng)于飲片30 g）、熟地黃（批號(hào)201208）4 g（相當(dāng)于飲片20 g）、補(bǔ)骨脂（批號(hào)201208）0.75 g（相當(dāng)于飲片15 g）、懷牛膝（批號(hào)201211）4 g（相當(dāng)于飲片20 g）、杜仲（批號(hào)201208）2 g（相當(dāng)于飲片20 g）、當(dāng)歸（批號(hào)201208）2.4 g（相當(dāng)于飲片12 g）、蜈蚣（批號(hào)201208）0.4 g（相當(dāng)于飲片2條）、蘇木（批號(hào)201208）0.75g（相當(dāng)于飲片15 g），每日1劑，分2次于飯后溫服。對(duì)照組給予仙靈骨葆膠囊（貴州同濟(jì)堂制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格0.5克/粒，國藥準(zhǔn)字：z20025337）每次3粒，每日2次，于飯后溫服。2個(gè)月為1個(gè)療程。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 疼痛強(qiáng)度評(píng)價(jià)：由于OVCF患者主要的臨床癥狀是疼痛，用患者對(duì)疼痛的減輕程度來判斷其臨床癥狀改善情況。采用VAS評(píng)分，無疼痛：VAS評(píng)分0分；輕度疼痛：VAS評(píng)分1～3分；中度疼痛：VAS評(píng)分4～6分；重度疼痛：VAS評(píng)分7～10分。

1.3.2 骨密度測(cè)定：采用美國諾蘭德（XR-600）雙能X線骨密度測(cè)量儀（DEXA）測(cè)試患者股骨近端骨密度。

1.3.3 相關(guān)生化檢查：檢查血清骨鈣素、血清降鈣素、甲狀旁腺激素。

1.3.4 療效評(píng)價(jià)：參照2002年衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的規(guī)定進(jìn)行評(píng)價(jià)：顯效：疼痛癥狀完全消失，骨密度檢查骨密度增加；有效：疼痛癥狀明顯緩解，骨密度檢查骨密度無增加；無效：治療前后疼痛癥狀、骨密度無改善。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。所有病例在治療前、治療2周后、治療1個(gè)月后、治療2個(gè)月后各行1次疼痛強(qiáng)度評(píng)價(jià)；治療前及治療2個(gè)月后進(jìn)行骨密度測(cè)定、相關(guān)生化檢查、生存質(zhì)量評(píng)價(jià)和綜合療效評(píng)價(jià)。

1.3.5 安全性指標(biāo)：兩組患者治療前、治療后分別檢測(cè)血、尿、糞常規(guī)及肝、腎功能、心電圖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較

2.2.1 兩組患者疼痛VAS評(píng)分比較：治療前兩組疼痛VAS評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后2周、1個(gè)月及2個(gè)月治療組與對(duì)照組的疼痛VAS評(píng)分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組的疼痛VAS評(píng)分均明顯低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2.2 兩組患者骨密度療效比較（L2～4）：治療前后兩組組間比較骨密度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療2個(gè)月后兩組的骨密度均高于治療前沒有顯著差異（P＞0.05）治療前兩組組間比較骨密度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療2個(gè)月后治療組的骨密度與治療前無顯著差異（P＞0.05），而治療組治療2個(gè)月后的骨密度低于治療前，有顯著差異（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者骨密度療效比較（±s）

表3 兩組患者骨密度療效比較（±s）

組別 治療前 治療2個(gè)月對(duì)照組 0.59±0.07 0.60±0.07治療組 0.58±0.06 0.49±0.07

2.2.3 兩組患者相關(guān)生化檢查觀察：治療前兩組相比血清骨鈣素及甲狀旁腺激素均無顯著差異（P＞0.05）；治療2個(gè)月后，兩組的血清骨鈣素及甲狀旁腺激素均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組血清骨鈣素及甲狀旁腺激素均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的血清降鈣素因數(shù)值＜2無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，見表4。

2.2.4 不良反應(yīng)比較：118例患者均未見不良反應(yīng)，無病情加重及藥物不良反應(yīng)。監(jiān)測(cè)兩組患者藥物干預(yù)前后血常規(guī)及肝腎功能指標(biāo)未見明顯異常，見表5。

3 討 論

老年型OVCF，歸屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”、“骨痿”、“骨枯”、“骨痹”、“骨縮”、“腰痛”、“骨折”等范疇。腎虛是骨痿發(fā)病的關(guān)鍵病理基礎(chǔ)，血瘀是老年型骨質(zhì)疏松癥的病理產(chǎn)物和加重因素。老年型骨質(zhì)疏松癥常常出現(xiàn)脊柱的病理性骨折，嚴(yán)重影響患者的日常生活。盡管目前許多單位采用椎體成型手術(shù)治療老年型骨質(zhì)疏松癥后OVCF，但有相當(dāng)部分患者因費(fèi)用或懼怕手術(shù)，而愿意接受非手術(shù)治療。因此，針對(duì)這些患者除傳統(tǒng)的臥床支具治療之外，針對(duì)臥床期的骨質(zhì)疏松癥治療尤為重要，以避免和減少OVCF的再發(fā)生。本研究是基于我們以及他人骨質(zhì)疏松中醫(yī)證候?qū)W的系統(tǒng)研究結(jié)果[1-6]，文獻(xiàn)歸納骨質(zhì)疏松定性診斷包括精虧、血瘀、氣虛、陽虛、陰虛5種定性證候；定位證候診斷其病在骨，其臟在腎，涉及肝、肺、脾（胃）、心。在5個(gè)定性證候中，腎虛（精虧）被認(rèn)為是根本的原因，氣虛、陰虛、陽虛都與精虧有關(guān)，血瘀則是在腎精虧虛的前提下產(chǎn)生的重要病理產(chǎn)物，因此，腎虛（精虧）血瘀是老年型骨質(zhì)疏松癥的主要證候特征。我們精選了臨床常用的補(bǔ)腎活血藥物（骨碎補(bǔ)、仙靈脾、懷牛膝、杜仲、蜈蚣、熟地、補(bǔ)骨脂、當(dāng)歸、蘇木）組成補(bǔ)腎活血湯，通過患者疼痛、骨密度、相關(guān)生化指標(biāo)、生存質(zhì)量改善情況及綜合療效觀察，探討中藥干預(yù)老年型OVCF合并椎體壓縮骨折的作用機(jī)制。

表4 兩組患者相關(guān)生化檢查比較

表5 兩組患者治療前后血常規(guī)及肝腎功能比較（±s）

表5 兩組患者治療前后血常規(guī)及肝腎功能比較（±s）

治療組治療前 治療后 治療前 治療后肌酐 57.92±15.41 61.63±14.48 59.47±15.21 58.24±13.92尿素氮 4.52±1.74 4.58±1.51 4.43±1.58 5.08±1.39丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 24.08±7.67 20.66±8.45 24.32±8.36 28.09±8.17天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 21.46±5.97 21.72±5.46 20.56±4.78 21.32±3.47白蛋白 44.46±3.45 43.18±3.48 42.42±4.27 43.06±3.52堿性磷酸酶 86.42±26.41 84.38±19.45 86.76±39.49 85.27±63.61白細(xì)胞 6.33±1.55 6.69±1.72 6.24±1.56 6.46±1.59中性粒細(xì)胞 64.52±8.76 63.48±7.93 662.18±10.48 66.86±10.49淋巴細(xì)胞 31.05±27.23 35.09±41.23 28.87±11.53 25.32±9.78紅細(xì)胞 4.50±0.45 4.53±0.47 4.60±0.61 4.54±0.58血紅蛋白 123.2±11.23 126.71±8.53 127.55±10.59 131.52±12.91血小板 234.61±59.85 217.45±52.83 182.925±44.29 173.42±52.06生化指標(biāo) 對(duì)照組

發(fā)生OVCF后，止痛治療是非常重要的。從本研究看，采用VAS疼痛等級(jí)評(píng)價(jià)腰背痛治療效果，第1周對(duì)照組好于治療組，從第2周起2組無明顯差別。除了止痛，我們認(rèn)為患者功能恢復(fù)也很重要。我們?cè)谘芯恐屑尤氙熜У燃?jí)指標(biāo)包含功能評(píng)價(jià)，結(jié)果均顯示治療組功能優(yōu)于對(duì)照組。

OVCF患者保守治療長期臥床會(huì)發(fā)生骨量流失，研究表明臥床休養(yǎng)1、2和3個(gè)月后的跟骨骨量分別丟失2.6%、7.0%和11.2%[7]，如不針對(duì)骨量流失進(jìn)行治療，再次發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的概率提高，本治療組應(yīng)用治療后骨密度未發(fā)生降低，已說明其治療作用有效。

有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)截癱和制動(dòng)均可導(dǎo)致體內(nèi)維生素D濃度下降，維生素D的缺乏繼發(fā)甲狀旁腺激素升高，可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)，促進(jìn)骨丟失[8]。本研究結(jié)果表明經(jīng)過連續(xù)2個(gè)月補(bǔ)腎活血法治療可以扭轉(zhuǎn)臥床造成的甲狀旁腺激素升高現(xiàn)象，從而改善骨質(zhì)疏松的骨流失。

發(fā)生OVCF后，可能OVCF再次發(fā)生，預(yù)防也是非常重要的治療目標(biāo)，骨密度的變化可做為評(píng)價(jià)OVCF危險(xiǎn)性的客觀指標(biāo)之一。Movrin等[9]的研究表明，當(dāng)OVCF發(fā)生后，骨密度低于正常值3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差者可能有更高的再骨折率。我們的研究中骨密度指標(biāo)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后治療組骨密度高于對(duì)照組。從我們的結(jié)果可以顯示，中醫(yī)藥治療可改善OVCF患者的脊柱功能并提高骨密度，可以做為治療OVCF的重要方法。另外，用藥安全也是重要方面，骨質(zhì)疏松癥合并OVCF患者為老年患者，用藥謹(jǐn)慎，生化指標(biāo)未見異常。但由于本研究納入的病例數(shù)量較少，隨訪時(shí)限還不足夠長久，本結(jié)論還需更多嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯孔C實(shí)。

總之，本研究初步表明補(bǔ)腎活血法對(duì)老年型OVCF患者的疼痛具有良好緩解作用；能夠保持老年型OVCF患者的骨密度，可能降低再骨折的發(fā)生率。補(bǔ)腎活血法能夠降低老年型OVCF患者的血清骨鈣素及甲狀旁腺激素，減少機(jī)體鈣的丟失；補(bǔ)腎活血法治療老年型OVCF安全可靠、無不良反應(yīng)。