單側與雙側開顱術治療雙側額葉腦挫裂傷伴顱內血腫的療效對比分析

姜興旺

（遼寧省鞍山市臺安縣恩良醫院，遼寧 鞍山 114100）

雙側額葉腦挫裂傷是神經外科常見的器質性腦組織損傷疾病之一，以頭痛、惡心嘔吐，甚至意識障礙為主要臨床表現，尤其是伴有顱內血腫較多的患者，如果不及時治療，隨著顱內出血及水腫的加重，導致顱內壓持續升高，壓迫腦組織形成腦疝，對患者生命造成嚴重威脅[1]。雙側額葉腦挫裂傷伴顱內血腫的患者往往是非對稱性的損傷，如果單純清除重傷側的顱內血腫，輕傷側容易出現因術后減壓而形成遲發型顱內血腫，需再次開顱，加重患者的創傷，所以此類患者往往需要雙側額部開顱清除顱內血腫，但雙側額部開顱不僅損傷大，而且影響患者美觀，也給日后的生活帶來諸多不便。單側額部開顱大腦鐮切開治療雙側額葉腦挫裂傷伴顱內血腫是隨著微創外科理念的發展而興起的一種手術方式，本研究采用此手術方式治療雙側額葉腦挫裂傷患者效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我科2012年1月至2016年12月收治的雙側額葉腦挫裂傷伴顱內血腫需要開顱治療的患者51例，按手術入路方式分為單側組（29例）與雙側組（22例）。單側組男18例，女11例；年齡19～69歲，平均（49.8±6.7）歲；術前GCS評分5～11分，平均（7.9±2.3）分；車禍傷16例，高處墜落傷7例，摔傷4例，其他2例。雙側組男13例，女9例；年齡21～71歲，平均（46.2±65.9）歲；術前GCS評分5～11分，平均（7.2±3.1）分；車禍傷11例，高處墜落傷7例，摔傷3例，其他1例。兩組患者性別、年齡、術前GCS評分及受傷原因經統計學比較差別無意義（P＞0.05）

1.2 手術方法：所有患者經頭CT檢查確診為雙側額葉腦挫裂傷伴顱內血腫，且有明確手術指征。單側開顱組多選擇血腫量大的一側為手術入路，合并有顱骨凹陷性骨折的則選取骨折側，兩側血腫量無明顯差別時選擇右側入路，按術前標記線在額部手術側跨中線做半冠狀切口，骨鉆鉆孔，銑刀銑掉骨瓣，骨窗距離中線約1 cm，充分顯露前顱窩底，顯微鏡下清除顱內積血及挫傷腦組織，暴露大腦鐮，沿雞冠上方縱形切開大腦鐮，經大腦鐮孔清除對側的積血及挫傷腦組織，徹底止血，切開的大腦鐮不用縫合。雙側組選雙側額部冠狀切口，分別銑掉雙側額骨，清除顱內積血及挫傷腦組織。兩組患者根據術中患者腦壓情況選擇是否還納顱骨。

1.3 觀察指標：記錄并比較兩組患者平均手術時間、術中出血量及住院時間，術后隨訪6個月比較兩組患者恢復情況、嗅神經損傷及精神障礙發生率。

2 結 果

表1 兩組患者術后隨訪6個月恢復情況比較

2.1 單側組平均手術時間為（163.7±41.5）min，術中平均出血量為（203.4±52.8）mL，住院時間（24.6±5.9）d；雙側組平均手術時間為（212.5±51.2）min，術中平均出血量為（327.1±57.4）mL，住院時間（32.6±8.2）d。單側組平均手術時間、術中出血量及住院時間明顯少于雙側組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 術后隨訪6個月恢復情況：見表1。單側組恢復良好率明顯高于雙側組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。單側組嗅神經損傷率及精神障礙發生率均低于雙側組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 單側組死亡1例，死于大面積腦梗死，雙側組死亡1例，死于嚴重肺內感染，兩組病死率差別比較無統計學差異（P＞0.05）。

3 討 論

由于前顱窩底及額骨眶板的特殊解剖特點，枕部減速對沖傷或者額部直接沖擊傷致額葉腦組織損傷后易出現繼發性損傷，但額葉是非重要功能區，損傷早期患者癥狀往往較輕，但隨著顱內血腫繼續增多，腦水腫加重等壓迫顱底血腫，造成顱內缺血，會進一步加重腦組織的損傷，嚴重者可突然壓迫腦干造成腦中心型下疝而使患者喪失手術時機[2]。因此對于額葉腦挫裂傷患者要密切觀察病情變化并及時決定是否需要手術治療。筆者認為如果出現如下情況則需及早手術：①意識進行性加重的雙側額葉腦挫裂傷患者；②脫水降顱壓治療過程中，患者出現雙側視乳頭水腫，瞳孔改變，甚至生命體征改變者；③復查頭CT示腦挫裂傷或顱內積血較前增多，環池及側腦室前角受壓，有腦疝前兆者[3-4]。所有患者決定手術前必須復查頭CT，以頭CT作為最終決定標準，避免因遲發型硬膜內外血腫、其他部位的腦挫裂傷等做出錯誤判斷。

雙側額葉腦挫裂傷伴顱內血腫的手術方式目前常用的有單側開顱大腦鐮切開與雙側開顱兩種。雙側開顱手術方式能更好的降低顱內壓，尤其是損傷較重的患者，術后去骨瓣能更有效的起到緩解顱高壓的作用，但此手術方式對腦組織損傷較大，手術時間長，失血較多，術后對患者外貌造成較大破壞。隨著人們對美觀的要求及微創手術的發展，單側開顱大腦鐮切清除顱內挫傷腦組織及積血的手術方式逐漸成熟，此手術方式具有手術時間短，術中顱骨切除少，腦組織損傷小等優點，能最大限度的保留額葉功能及患者術后的美觀性[5]。

本組中單側組不僅手術時間、術中出血量及住院時間都少于雙側組，而且術后隨訪恢復良好率也明顯高于雙側組，雖然兩組均有死亡，但差異無統計學意義。但也有研究認為，單側大腦鐮切開手術更適用于一側腦挫裂傷及顱內積血嚴重而對側較輕者，對于雙側額葉損傷都較重而且雙側出血傾向明顯者雙側開顱去骨瓣減壓效果更明顯[6]。筆者也認為要根據患者病情及頭CT慎重選擇手術方式以提高患者的生存質量。