表現為鞭笞樣紅斑的成人Still病一例

錢玥彤 劉佳瑋 劉 薇 方 凱 馬東來

成人Still病(Adult-onset Still Disease, AOSD)是一種少見的急性系統性炎癥性疾病，以間斷性高熱、粒細胞增多、關節痛或關節炎及皮疹為特征。皮膚損害是早期確診AOSD的重要線索，典型的皮損表現為與熱峰同時出現和消退的一過性丘疹或斑疹，不伴瘙癢。除此之外，AOSD皮膚受累還可以表現為持久性瘙癢性斑塊等非典型皮損，呈蕁麻疹樣、鞭笞樣等[1]，可以單獨或與典型皮損同時出現[2]。表現為鞭笞樣紅斑的AOSD臨床上少見，現將我科診治的1例報道如下。

臨床資料患者，女，33歲。因全身紅斑伴發熱和關節疼痛1月余就診。患者1個月前無明顯誘因出現軀干、四肢紅斑，伴劇烈瘙癢，數日后出現高熱，每日出現兩次熱峰，體溫38.0℃～39.3℃，伴雙手指關節、膝關節及肘關節疼痛，熱退后皮損減輕，關節痛消退。曾就診于當地醫院予抗過敏藥、左氧氟沙星、頭孢類及中藥治療(具體藥物不詳)，皮疹顏色有所減輕，但發熱和關節痛等癥狀無明顯好轉。就診于我院免疫科門診，予得寶松1 mg肌注，次日患者體溫恢復正常，關節癥狀緩解，但3周后又出現發熱。為明確診斷收入我院普通內科。病程中患者精神、睡眠、飲食差，1個月余內體重下降5 kg。患者5年前患有潰瘍性結腸炎，服用柳氮磺胺吡啶、美莎拉嗪治療有效，目前病情穩定；7歲時曾患甲型肝炎，自愈。個人史、家族史無特殊。

體格檢查：右鎖骨上可捫及2枚約1 cm×1 cm大淋巴結，兩側腹股溝區各捫及1枚質軟淋巴結，質軟，活動可，表面無紅腫、破潰。全身其余淺表淋巴結未觸及腫大。系統檢查未見明顯異常。

皮膚科情況：前胸、腰部、小腹等多處可見散在分布許多暗紅色斑。背部可見許多鞭笞樣暗紅色斑，表面覆有少許鱗屑(圖1)。大腿內側可見苔蘚樣斑塊，伴有色素沉著。

實驗室及輔助檢查:血常規示白細胞16.12×109/L；總膽紅素 3.3 (5.1～22.2)μmol/L;前白蛋白114(200～400)mg/L;超敏C反應蛋白23.77(0～3.00)mg/L；鐵蛋白4384(0～3.00)ng/mL；血沉52(0～20)mm/h；大便常規OB(+)。尿常規、肝功能、補體、抗核抗體譜、抗可溶性核抗原(ENA)抗體、抗鏈球菌溶血素O、類風濕因子、降鈣素原、TORCH-IgM、巨細胞病毒DNA、EB病毒DNA、淋巴細胞培養+干擾素(A+B)、布氏桿菌凝集試驗、外周血厭氧菌+需氧菌培養均正常或陰性。淺表淋巴結超聲提示雙腋下、頸部及鎖骨上淋巴結腫大，皮質較厚；雙側鎖骨下、頸動脈、椎動脈超聲、心臟超聲及胸腹盆CT未見明顯異常。腸鏡考慮潰瘍性結腸炎、全結腸型可能性大。骨穿涂片示嗜酸粒細胞比例增高(12.5%)，骨髓活檢示粒紅比略增高。腹部皮損組織病理示：表皮角化過度伴灶性角化不全，角質層和表皮上層散在單個或多個壞死的角質形成細胞(圖2)。真皮淺中層血管周圍和膠原纖維束間有少許淋巴細胞浸潤。

圖1 背部可見許多鞭笞樣暗紅色斑，表面有少許鱗屑

圖2 表皮角化過度伴灶性角化不全，角質層和表皮上層散在單個或多個壞死的角質形成細胞。真皮淺中層血管周圍和膠原纖維束間有少許淋巴細胞浸潤(HE,×200)

結合臨床表現、實驗室檢查和組織病理，診斷為表現為鞭笞樣紅斑的成人Still病。給予泰諾林(對乙酰氨基酚緩釋片)每天兩次，每次一片；艾迪莎(美沙拉秦緩釋顆粒)每天三次，每次500 mg；培菲康(雙歧桿菌三聯活菌膠囊)每天兩次，每次兩粒口服。治療兩周后，患者一般情況好轉，無新發皮疹出現，患者要求出院。囑患者適當運動，避免感染，密切注意體溫、全身皮疹等變化，定期化驗血常規、血沉、C反應蛋白及鐵蛋白。

討論AOSD好發于年輕女性，常伴發肝功能異常、胸膜炎、心包炎、脾大、腎功能異常以及反應性嗜血細胞綜合征等[3]，本病早期確診十分關鍵，然而診斷較難，臨床上有多個診斷標準，目前廣泛應用的是Yamaguchi診斷標準[4]，包括主要標準：① 超過39℃的發熱持續1周以上，②關節疼痛持續2周以上，③白細胞增多(>10.0×109/L, 其中中性粒細胞>80%)，④典型皮損。次要標準：①喉嚨疼痛，②淋巴結腫大和(或)脾大，③肝功能異常(轉氨酶升高)，④實驗室檢查類風濕因子及ANA陰性。確診需要符合包括至少兩項主要標準在內的五項以上的標準，同時需要排除感染(如敗血癥，傳染性單核細胞增多癥)、腫瘤(如淋巴瘤)及風濕性疾病(如結節性多動脈炎，類風濕性脈管炎)等疾病。本患者出現持續1周以上的高熱、持續2周以上的關節疼痛及淋巴結腫大的臨床表現，實驗室檢查白細胞增多、類風濕因子及ANA陰性，符合3項主要診斷標準，2項次要診斷標準，可以確診為AOSD。

本病的病因及發病機制尚不明確。目前認為，細胞因子如白介素(IL)-1，IL-6，IL-18，干擾素(IFN)-γ，腫瘤壞死因子(TNF)-α等與AOSD的發生有關。AOSD急性期IL-18明顯增多，IL-18由角質形成細胞、朗格漢斯細胞、皮膚樹突狀細胞分泌，能夠活化Th1細胞反應，刺激IFN-γ的產生，同時與IL-23協同參與Th17細胞應答，也能夠促進TNF-α的合成，除此之外，還有推測IL-18能刺激鐵蛋白合成或阻止其清除，但具體原因及機制仍需進一步研究[3]。

1994年，Kaur等[5]首次報道了AOSD的非典型皮損，近年來關于持久性瘙癢性紅斑的報道越來越多。這種皮損主要發生在頸部、軀干和四肢，表現為紅色或暗紅色丘疹或斑塊，伴瘙癢，表面有輕度鱗屑或結痂，融合或不融合，可有線狀損害或色素沉著，呈鞭笞樣，推測因Koebner現象引起。本患背部皮損的分布與衣服褶皺的壓迫位置及痕跡一致，可以用Koebner現象解釋。這種非典型皮損可能對疾病持續活動、預后較差或合并系統性并發癥有提示作用[6]。鞭笞樣皮損最初被認為僅與系統或局部應用博來霉素有關，但目前亦有皮肌炎、基孔肯雅熱、食用香菇、應用匹來霉素或苯達莫司汀引起類似皮損的文獻報道[7]。

持久性瘙癢性紅斑有相對特異的病理表現，表現為表皮角化過度伴灶性角化不全，表皮淺層可見單個或多發的壞死角質形成細胞。真皮乳頭及真皮中部淋巴細胞及中性粒細胞浸潤。偶可見基底細胞空泡變性、核塵、角質層下或角質層內膿皰[8]。

實驗室檢查主要表現為炎癥指標的異常(如白細胞增多、血沉速度加快、C反應蛋白升高)、血清鐵蛋白增高及血清糖化鐵蛋白濃度降低等，也可出現凝血異常和轉氨酶增高[3]。鐵蛋白升高被視為疾病活動性的標志，IL-6升高提示疾病正處于急性期，IL-18升高說明了疾病的嚴重性[9]。

臨床上，本病需要與蕁麻疹、蕁麻疹性血管炎、扁平苔蘚、皮膚移植物抗宿主病、皮膚淀粉樣變、色素性癢疹、慢性單純性苔蘚、皮膚感染、淋巴瘤、藥疹、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡或皮肌炎等病相鑒別，但結合臨床表現、組織病理學檢查、血液學檢查、骨髓穿刺涂片，不難診斷。

對于僅表現為發熱、皮疹、關節痛或輕度關節炎等癥狀輕微的AOSD患者，應用非甾體類抗炎藥物進行治療，癥狀未見緩解者可加用糖皮質激素，仍不敏感或有禁忌癥者，可應用甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、環孢素A、咪唑硫嘌呤、羥氯喹、他克莫司等免疫抑制劑治療，其中甲氨蝶呤是一線用藥。目前出現了使用IL-1、IL-6抑制劑的新型治療方案，效果良好[10]。持久性瘙癢性斑塊樣皮疹也可外用糖皮質激素等治療[11]。

本病雖然病程常反復遷延，但預后一般較好，多數患者無關節強直、畸形等后遺癥。極少數患者因繼發嚴重感染、DIC、淀粉樣變、肝功能衰竭等而死亡。