廣東省區域性手足口病醫療服務能力現狀調查

蘇海浩　胡兢晶　譚琪琪　伍苑賓　王波

[摘要] 目的 通過調查了解廣東省不同地區醫療衛生機構兒童手足口病診療服務能力現狀，分析存在問題，提出應對建議。 方法 在全省共21個地級市分層隨機抽取78所能提供手足口病醫療服務的醫療衛生機構，并對其進行手足口病醫療服務相關內容進行問卷調查，調查時間為2017年6月1日～12月31日，調查內容包括：兒科病床數、兒科醫生數、床位醫生比、PICU配置情況、手足口病門診、病房收治數量。 結果 珠三角地區兒科病床數、兒科醫生數、PICU設置數明顯高于廣東其他地區醫療機構，各地區高等級醫療機構普遍高于較低等級機構；而地區間、級別間醫療機構床位醫生比、手足口病門診接診數量差異較小；珠三角地區醫療機構、高等級醫療機構手足口病住院患者明顯高于其他醫療機構。 結論 廣東省兒童手足口病服務基本醫療配置存在明顯地區性不平衡，珠三角地區醫療機構優于其他地區，而各地區醫療機構承擔的基礎手足口病醫療服務工作量相近，與不平衡的發展基礎形成反差。

[關鍵詞] 廣東省；手足口病；醫療服務；現狀調查

[中圖分類號] R725.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）24-0136-04

Investigation on the status of medical service capabilities of regional hand， foot and mouth disease in Guangdong Province

SU Haihao HU Jingjing TAN Qiqi WU Yuanbin WANG Bo

Department of Pediatrics， Guangdong Women and Children Hospital， Guangzhou 511442， China

[Abstract] Objective To investigate the current situation of children's hand， foot and mouth disease diagnosis and treatment service in medical institutions in different regions of Guangdong Province， to analyze the existing problems， and to propose suggestions for their response. Methods A total of 78 medical and health institutions that can provide hand-foot-mouth disease medical services were randomly selected from 21 prefecture-level cities across the province. Questionnaire surveys were conducted on the medical services related to hand-foot-mouth disease. The survey time was from January 1 to December 31， 2017. The survey included pediatric beds， pediatricians， bed doctor ratio， PICU allocation， hand-foot-mouth disease clinics， and ward admissions. Results The number of paediatric beds， pediatricians， and PICUs in the Pearl River Delta region was significantly higher than that in other areas in Guangdong. The number in high-grade medical institutions in all regions was generally higher than that in lower-grade institutions. The number of bed doctor ratio and hand-foot-and-mouth disease clinics in the inter-regional and inter-level medical institutions differed slightly. The number of inpatients with hand， foot and mouth disease in medical institutions and high-grade medical institutions in the Pearl River Delta region was significantly higher than that of other medical institutions. Conclusion There are obvious regional imbalances in the basic medical treatment of children's hand-foot-mouth disease services in Guangdong Province. The medical institutions in the Pearl River Delta region are superior to other regions. And the medical services performed by the medical institutions in each region are similar in workload， which is contrast to the unbalanced development.

[Key words] Guangdong Province； Hand-foot-mouth disease； Medical service； Status survey

近年我國兒童醫療保健服務能力、兒童健康水平不斷提高，嬰兒死亡率從2005年的19.0‰下降到了2011年的12.1‰，5歲以下兒童死亡率從2005年的22.5‰下降到了2011年的15.6‰[1]。但一些疾病仍然嚴重威脅兒童的生命健康。從2008年開始，手足口病流行特點、患病特點出現了重大變化，表現為患病率增高、傳染性增強、急危重癥增加等。社會對提高兒科手足口病醫療服務水平要求日漸增高[2，3]。本研究對廣東省醫療衛生機構進行抽樣調查，了解我省不同地區醫療衛生機構兒科基礎設置、手足口病診治基本情況，分析存在的問題，為提高兒科手足口病醫療服務能力提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在全省范圍內采用分層抽樣法共抽取21個地級市共78所可以提供兒科診療服務醫療機構，對兒科基礎情況、手足口病相關診療服務內容進行問卷調查，并對調查數據進行分析。

1.2 調查方法與內容

設計專門的調查表，舉辦培訓班，對課題參與調查人員進行培訓，由課題參與調查人員對78所醫療機構進行調查，填寫調查表，并負責質量控制。調查時間為2017年6月1日～12月31日，調查內容包括：兒科醫生數量、兒科床位、兒科醫師負擔床位數、2016年手足口病門診患者數、2016年手足口病住院患者數、PICU設置情況。

1.3 統計學方法

采用Excel 2007/epidata建立數據庫，用SPSS 17.0進行數據統計分析。

2 結果

2.1 調查醫療衛生機構基本情況

本次研究調查78所可以提供兒童手足口病醫療救治服務的醫療機構。這些機構來自全省21個地級市，參考地域與經濟社會發展情況[4，5]，21個地級市分為4個地區，分別為珠江三角洲地區（廣州、深圳、珠海、佛山、中山、東莞、惠州、江門8市，下稱珠三角），粵西地區（湛江、茂名、陽江、云浮4市，下稱粵西），粵北地區（韶關、清遠、肇慶、河源、梅州5市，下稱粵北），粵東地區（汕頭、潮州、汕尾、揭陽4市，下稱粵東）。其中珠江三角洲地區48間（52.1%），粵西地區9間（11.5%），粵北地區14間（17.9%），粵東7間（9.0%）；按評審級別醫院分為三層（級別），其中三級醫院41間（52.6%）；二級醫院31間（39.7%），一級醫院6所（7.7%）。見表1。

2.2 兒科基礎人員、床位配置狀況

2.2.1 兒科床位數量 床位是提供相關醫療服務的基礎之一，直接決定手足口病住院服務提供數量。此次調查各級醫療機構總床位4613張，其中珠三角醫院3153張，平均65.7張/醫院，粵西514張，平均57.1張/醫院，粵北614張，平均43.9張/醫院，粵東296張，平均42.3張/醫院；三級醫院2920張，平均71.2張/醫院，二級醫院1517張，平均48.9張/醫院，一級醫院140張，平均23.3張/醫院。珠三角地區每醫院擁有兒科床位數明顯較其他地區高，而粵西作為人口數量僅次于珠三角的地區[6]，其平均床位次之，粵北、東地區再次之；總床位數以及各地區內的不同等級醫療機構平均床位數隨等級下降呈明顯階梯狀下降。見表2。

2.2.2 兒科醫生數量 兒科醫生數量是另一個兒童手足口病醫療服務提供數量的決定因素。被調查醫療機構中兒科醫生1473名，其中珠三角醫院1069名，平均22名/醫院，粵西148名，平均16名/醫院，粵北161名，平均12名/醫院，粵東95名，平均14名/醫院；三級醫院971名，平均24名/醫院，二級醫院459名，平均15名/醫院，一級醫院43名，平均7名/醫院。兒科醫生數量分布特點與床位的特點相似，珠三角地區明顯較其他地區高，粵東、西、北差異較小；總醫生數以及各地區內的不同等級醫療機構平均醫生數隨等級的下降呈明顯階梯狀下降。見表3。

2.2.3 床位醫生比 床位醫生比是醫生工作負荷的主要指標之一，醫生工作負荷與醫療質量高度相關[7]。其中珠三角醫院平均2.9床/醫生，粵西3.7床/醫生，粵北3.8床/醫生，粵東3.1床/醫生；三級醫院3.0床/醫生，二級醫院3.4床/醫生，一級醫院3.3床/醫生。床位醫生比與基本配置情況出現了反差，各地區醫療機構之間，各級別醫療機構之間差異不大，甚至粵東、西、北、低級別醫療機構比珠三角地區、高級別醫療機構略高。見表4。

2.2.4 PICU設置情況 雖然重癥手足口病危重率最近幾年有所下降，但一旦出現重癥病例，PICU仍是醫療機構保障生命安全最重要和有效的平臺[8]。在調查中發現粵東、西、北地區醫院PICU配置率低且接近，故將此3地區作為整體的數據進行分析；結果顯示珠三角醫院PICU配置率達到52.1%，其他地區平均配置率只有36.7%。見表5。

2.3 手足口病醫療服務情況

2.3.1 兒科醫生每年接診手足口病門診患者數 調查顯示珠三角醫院69人/年，粵西60人/年，粵北65人/年，粵東66人/年；三級醫院69人/年，二級醫院68人/年，一級醫院40人/年；三個地區就診患者數差異小，作為手足口病高發地區的珠三角[9]，與其他地區差異小；二、三級醫療機構數量相近，而一級醫院門診負荷明顯降低。見表6。

2.3.2 醫療機構手足口病住院年平均人數 珠三角地區157人/醫院，粵西82人/醫院，粵北61人/醫院，粵東91人/醫院；三級醫院170人/醫院，二級醫院80人/醫院，一級醫院31人/醫院；珠三角醫療機構、高等級醫療機構手足口病住院病人明顯高于其他地區醫療機構、較低等級醫療機構；粵東、西、北地區之間差異不大。見表7。

3 討論

3.1 人員、床位、PICU配置情況

兒科醫生、床位是提供手足口病醫療服務的基礎，是所能提供服務數的最重要保證，本次抽樣調查結果顯示，珠三角地區醫療機構該兩項指標均明顯優于其他地區，粵東、西、北地區之間數量相近。珠三角是中國經濟最發達、人口最密集的地區之一[10]，而其他地區經濟發展則較為落后。這些指標因為各地區經濟、社會發展的不平衡，常導致地區性失衡，經濟發展狀況有可能是影響醫療配置的重要因素[11，12]。因為高等級醫院承擔更多的政府指令性任務和社會職責，有更多的政府、社會投入，行政級別優勢使他們的發展優于次一級醫療機構。這些基礎配置的不平衡，對已經成為“常見病、多發病”的手足口病診治，可能產生明顯影響。

手足口病多發于兒童，而重癥病例危急兇險，PICU成為重癥手足口病搶救治療的最重要平臺[8，13]，因此，PICU的設置情況反映了重癥手足口病的救治能力。調查結果顯示，PICU的設置與上述醫生、床位的配置情況相似，珠三角地區優勢明顯。

總上，在人員、床位以及PICU的配置上，珠三角地區醫療機構的基礎更為厚實，而其他各地區相近且落后。對于兒科診療服務，不管是一般醫療的提供能力，還是高級的生命支持，珠三角地區均明顯領先。

工作負荷與手足口病醫療服務的質量相關[7]。從調查發現，珠三角地區醫療機構、三級醫療機構床位醫生比甚至還稍低于其他地區和層級單位。結果有些令人意外，與“大醫院”更忙的印象相悖。地區發展不平衡并沒有導致兒科醫生的工作負荷出現較大的差異，兒科醫生同樣面臨繁重的臨床工作。近年頻出兒科醫生短缺的新聞和報道[14，15]，提示兒科服務提供能力可能存在全區域性不足的情況，這會明顯削弱提供手足口病服務能力的基礎。

3.2 手足口病醫療服務能力

手足口病診療服務主要包括門診和病房兩部分。從門診就診人數看，各地區醫療機構之間以及各地區的等級醫療機構之間差異并不大，各單位醫療負荷基本一致。從病房收治患者數來看，珠江三角洲地區醫療機構、高等級醫療機構住院患者明顯較多，與門診情況不一致。病情較重的住院患者可能更愿意或者更需要到醫療設備更好、人員技術更高的醫院。不同程度的患者，對醫療服務的需求也出現明顯地域性差異。

3.3 手足口病醫療服務能力區域性特點與對策建議

廣東省區域性手足口病醫療服務能力特點，有以下幾點：（1）人員、床位、PICU等基本配置不平衡，呈現明顯的地域性差異，各層級醫療機構亦然；（2）醫療工作負荷各地區（各層級）醫療機構差異小，與地區間不平衡的發展之間形成反差；（3）各地區（各層級）醫療機構手足口病門診服務負荷量相近；（4）住院患者呈現珠三角地區、高層級醫療機構聚集現象，不同病情程度群體具有不同的醫療需求。

對策建議：（1）平衡發展：對粵東、西、北以及較低層級醫療機構加大投入，在基礎的設施、人員、培訓、技術、待遇上進行支持，這樣才能避免落后地區人才過度流失[16]，吸引優秀醫學畢業生以及人才進入。進一步借助政府推行“分級診療”、“強基層”的政策春風，促進欠發達地區醫療機構的發展，整體提高手足口病高發的廣東省手足口病醫療服務的數量和質量[9]。（2）重點發展：住院患者更愿意到醫療設備好、人員技術高的醫院，這是主觀的更是客觀的醫療需求。廣東地域遼闊，而“好醫院”集中在珠三角地區，重病患者、危重患者集中或轉運到珠三角，醫療意外風險增大、額外支出增多，不利于滿足手足口病不同層次的醫療需求。有必要將部分手足口病定點醫院、專家成員設置在欠發達地區地市級的醫療機構（如各地區的三甲醫院），并進行重點扶持，快速提高重癥手足口病的救治水平，把問題就近解決，降低醫療風險和不必要醫療支出。其次，調查結果可以看到二級醫療機構的床位醫生比與門診平均工作量甚至高于三級醫院，二級醫療機構主要是縣區級醫療衛生機構，特別是縣級醫院，這些醫院既是基層醫院，又是地區的“上級”醫院，發揮著承上啟下作用[17]；在重點促進地市級的醫療機構發展的同時，積極加強縣級醫院的建設，增強手足口病的學習，早期識別重癥患者，戰線前移，根本性減少重癥手足口病的發生，減少轉運患者。

由此，應最大程度滿足兒童手足口病醫療服務數量和質量上的需求。

[參考文獻]

[1] 衛生部統計信息中心. 2012年衛生統計年鑒[M]. 北京：中國協和醫科大學出版社，2012.

[2] Xu W，Zhang SC.Chinese pediatricians face a crisis： Should they stay or leave？[J]. Pediatrics，2014，134（6）：1045-1047.

[3] 梁憶非，孫蔭眾，劉鶴瑞，等. 由兒童就醫難引發的思考[J]. 中國衛生資源，2011，14（4）：221-222.

[4] 曾燦，張司飛，李華. 廣東省地區經濟差距的演變及來源分解[J].廣東社會科學，2017，186（4）：38-45.

[5] 覃成林，毛超，張華. 廣東區域經濟發展水平評價[J]. 嶺南學刊，2010，228（5）：70-74.

[6] 童新梅，周春山. 1990～2010年廣東省人口與經濟空間集聚特征研究[J]. 西北人口，2016，168（2）：96-101.

[7] 喻文菡，陶紅兵，林小軍，等. 醫護人員工作負荷與醫療質量和安全的相關性探討[J]. 中國衛生質量管理，2017， 24（1）：23-26.

[8] 裴冬梅，郭啟勇，鄭黎強，等. 我國二、三級綜合醫院重癥病房現狀分析與啟示[J]. 中國醫院，2016，20（12）：19-22.

[9] 冀天嬌，譚小華，劉冷，等. 廣東省2008～2015年手足口病流行病學特征及病原學監測分析[J]. 病毒學報，2016，32（6）：713-720.

[10] 劉華軍，杜廣杰. 中國經濟發展的時空格局及分布動態演變——基于城市DMSP/OLS夜間燈光數據的研究[J]. 中國人口科學，2017，180（3）：17-29，126.

[11] 龔韓湘，吳澤墉，伍寶玲，等. 廣東省醫療衛生資源空間集聚特征評價分析[J]. 中國衛生經濟，2017，36（5）：52-55.

[12] 趙玉川. 衛生醫療與社會經濟發展的關系淺析[J]. 衛生經濟研究，2004，（5）：5-9.

[13] 盧秀蘭，左超，仇君，等. 重癥手足口病患兒死亡風險評估模型的建立[J]. 中國循證兒科雜志，2015，10（4）：250-254.

[14] 張麗，蘇啟表，蔡帆，等. 廣州市兒科醫生資源配置現狀及公平性分析[J]. 中國公共衛生，2017，33（12）：1739-1741.

[15] 詹洪春，劉志學. 多措并舉，快速緩解兒科醫生告急現狀——訪全國政協委員、中國衛生法學會會長、解放軍第150醫院院長高春芳教授[J]. 中國醫藥導報，2016， 13（8）：5-8.

[16] 唐祖偉，陳夢旖，高瑾，等. 醫院人才流失現狀分析及對策研究[J]. 人力資源管理，2015，101（2）：191-193.

[17] 羅榮，谷麗緊，金曦，等. 我國醫療衛生機構兒科服務現狀研究[J]. 中國婦幼衛生雜志，2014，5（1）：5-7.

（收稿日期：2018-05-14）