福爾馬林治療出血性放射性直腸炎臨床分析

黃坤 趙曉琳 白啟軒 楊夢媛 于久飛

放射性直腸炎是腹腔、盆腔或腹膜后惡性腫瘤經過放射治療后引起的腸道并發癥。根據不同種類腫瘤及放射治療的方式不同，其發生率可達2%～5%［1-2］，男女比例約為1:9。放射性直腸炎臨床的主要表現為腹痛、腹瀉、肛門墜痛、便血等，癥狀較輕者可以耐受，重者癥狀則會持續較長時間，并伴有慢性出血。目前，國內外尚缺乏標準的治療策略。近年來，隨著放療技術的廣泛應用，其發病率也有逐漸增加的趨勢。本研究應用內鏡下噴灑福爾馬林的方法治療出血性放射性直腸炎，并通過查閱相關文獻評價其治療效果。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2013年1月至2017年7月因盆腔腫瘤行放療導致出血性放射性直腸炎于本院住院治療的10例患者的臨床資料，其中，男性2例、女性8例，年齡56～79歲，平均年齡（71.1±6.9）歲。并檢索 Pubmed（1966～2017.7）、EMBASE（1966～2017.7）數據庫，結合文獻復習進行治療效果評價。

所有患者均有放射性直腸炎的臨床證據，并伴便血癥狀而就醫，根據內鏡下表現（Sherman分級標準）進行分級（表1）。所有患者行常規內科治療，并應用內鏡下噴灑福爾馬林止血治療。術前患者或家屬簽署了手術相關知情同意書。

表1 放射性直腸炎臨床及內鏡下表現評分標準

二、治療方法

患者經腸道準備后，應用日本Olympus CF260型電子腸鏡進行檢查，除外息肉、腫瘤、血管畸形等導致出血性疾病，找到出血部位，通過變換患者體位以期獲得能覆蓋出血點的最佳體位，經噴灑管注入4%的福爾馬林至覆蓋出血點，作用時間約2分鐘，待腸黏膜發白或出血停止立即吸盡福爾馬林，并注入生理鹽水反復沖洗掉殘余藥液。所有操作由同一名經驗豐富的醫師完成。

三、觀察、隨訪記錄內容

收集并記錄所有患者的性別、年齡、惡性腫瘤類型、福爾馬林治療的次數、病人的耐受性、治療效果、并發癥，出院后4周復查腸鏡，并對患者進行定期電話及門診隨訪，以再出血時間為隨訪終點。

結 果

一、出血性放射性直腸炎病例資料

各病例具體情況見表2，經過內鏡下噴灑福爾馬林治療后所有患者出血停止，總有效率100%。治療過程如圖1所示，治療后1名患者出現術后腹痛，2名患者出現術后腹脹，另有2名患者出現肛門墜脹感等不良反應，予以對癥處理后癥狀均緩解，無其他嚴重并發癥。

所有患者經過電話及門診隨訪，有2名患者在隨訪7個月及11個月時再次出現便血癥狀，腸鏡檢查證實再發出血，余未見再出血，最長隨訪期50個月，總體1年內再出血率為20%。

二、文獻資料檢索結果

經過檢索PubMed、EMBASE等外文數據庫，檢索到福爾馬林治療出血性放射性直腸炎研究20項，文獻相關數據如表3，總共納入病例數515，總體有效率為84.5%。部分患者存在腹痛、腹瀉、發熱、里急后重、肛門疼痛、肛門潰瘍、肛門狹窄、排便困難等不良反應，并各有1例患者出現直腸陰道漏、直腸癌等嚴重并發癥。

討 論

出血性放射性直腸炎是盆腔惡性腫瘤患者在接受放療后常見的并發癥之一，主要發病機制可能是由放射電離產生的自由基對腸黏膜細胞的損傷導致的。造成的損傷主要包括：腸上皮細胞增生受抑制、腸黏膜下小動脈受損及腸壁組織慢性纖維化等［23］。出血性放射性直腸炎一旦發生，嚴重影響患者的生活質量，目前尚無標準的治療方案。臨床上探索應用對癥止血、腸黏膜保護劑、高壓氧、中醫藥及內鏡下氬激光電灼止血等多種方法治療出血性放射性直腸炎，效果并未得到確切的驗證。

表2 出血性放射性直腸炎病例資料

圖1 放射性直腸炎內鏡下表現。1A、1B圖示出血性放射性直腸炎內鏡下表現；1C圖示內鏡下噴灑福爾馬林液治療；1D圖示內鏡下福爾馬林噴灑治療后4周

福爾馬林溶液主要成分為甲醛，其作為一種固定劑能夠加速蛋白質凝固，通過在血管內形成血栓從而對出血部位進行止血，其作用部位多為表淺層，不會超過黏膜層。1986年Rubinstein首次成功應用福爾馬林治療慢性出血性放射性直腸炎［15］。近年來，多項研究顯示福爾馬林治療出血性放射性直腸炎效果顯著，本研究通過數據庫檢索出20篇相關報道，納入病例515例，經過福爾馬林治療后，止血成功率達到84.5%。但是治療方法多以福爾馬林保留灌腸、福爾馬林液紗布浸潤為主，容易造成里急后重、肛門疼痛、肛門潰瘍、肛門狹窄、排便困難等不良反應，嚴重者可造成穿孔及瘺管形成。

消化內鏡技術在放射性直腸炎的診治過程中發揮著重要的作用，在內鏡直視下噴灑福爾馬林可以準確地將藥物應用于病變部位，提高治療的安全性，減少術后狹窄、排便困難、穿孔等不良反應及并發癥的發生。本研究回顧性分析了經內鏡下噴灑福爾馬林治療的10例出血性放射性直腸炎患者，總有效率100%，治療后5名患者出現腹脹、腹痛及肛門墜脹感等輕度不良反應，予以對癥處理后癥狀均緩解，無嚴重并發癥發生。另有2名患者1年內再發出血，均為內鏡下Sherman分級Ⅲ級患者，考慮可能與病變較重有關系。

結合既往及本次研究我們可以看到，應用福爾馬林治療出血性放射性直腸炎療效確切，且操作過程方便簡單，不良反應發生率低。但是，由于本研究納入病例數有限，檢索到的相關研究質量控制標準并不能保證完全一致，所以結論還需要更嚴謹的大樣本、多中心隨機對照試驗的進一步驗證。

表3 檢索文獻的相關數據