藍激光成像結合放大內鏡對早期胃癌及癌前病變的診斷價值

戴曉榮，成宏偉，黃 震，焦 勝，周正斌，陳永康，李瑤瑤，閆坤峰

（江蘇揚州大學附屬泰興市人民醫院消化內科，江蘇 泰興 225400）

胃癌是我國發病率和病死率最高的消化道惡性腫瘤之一，早期識別和診斷胃癌有助于內鏡下根治性切除，顯著改善患者的生存和預后。但由于早期胃癌缺乏特異性的臨床表現和體征，因而在普通白光內鏡（white light endoscopy，WLE）下正確診斷較為困難[1]。藍激光成像（blue laser imaging，BLI）是近年來在內鏡檢查中運用的一項新技術，其以激光作為光源，不僅具有白光觀察功能，同時還可進行窄波段觀察，有高對比度模（BLI-contrast）和高亮模式（BLI-bright），結合放大內鏡可以清楚的顯示病灶黏膜微血管和微腺管的結構形態，有利于判斷病變性質及病理特點[2]。本研究旨在探討BLI結合放大內鏡診斷早期胃癌及癌前病變的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2015年9月～2016年5月WLE下篩查出的黏膜形態或色澤發生異常改變的235例患者為研究對象，其中男144例、女91例，年齡40～80歲。共發現249處局灶性病變。患者臨床表現主要有上腹部隱痛及不適、燒心、噯氣等。所有入選患者均簽署相關知情同意書。

1.2 方法 內鏡檢查流程：采用EG-L590ZW電子放大內鏡，結合LASEREO藍激光內鏡系統的LL-4450激光光源及VP-4450HD圖像處理裝置。患者檢查前靜脈注射丁溴東莨菪堿20 mg，口服去泡去黏液溶液50 ml（含糜蛋白酶、二甲基硅油、5%碳酸氫鈉）。內鏡先端安裝黑色橡膠帽（MAJ-1990）使放大內鏡先端與胃黏膜表面的聚焦距離固定在3 mm。首先對WLE發現的可疑病灶的形態、邊界、病灶與周圍區域的顏色差異進行初步觀察，隨后分別行白光單獨放大、BLI-contrast放大和BLI-bright放大檢查，觀察病變區域黏膜微腺管及微血管形態改變，并與周圍臨近的相對正常區域進行比較，對微腺管及微血管結構進行分型評價。上述檢查完成后用一次性活檢鉗于病灶處4點取活檢送組織病理檢查[3]。

內鏡圖像分析：內鏡下的診斷具有一定主觀性，為避免潛在的選擇性偏倚，提高研究質量，每個病變的相關內鏡圖像都由計算機隨機選取、單獨顯示，并由4位具有豐富操作經驗且對活檢病理結果完全不知情的內鏡醫師進行閱片，經討論協商達成共識后得出內鏡診斷結果。對于BLI內鏡下的診斷標準，根據微血管和微腺管形態將病變分為規則、不規則和消失3類，同時根據病變與周圍相對正常黏膜的邊界是否清晰分為界線存在和不存在兩種情況，依據VS診斷標準，我們將微血管或微腺管形態不規則、消失同時存在分界線的病灶定義為內鏡下的癌性病變[4]。

1.3 病理診斷 所有取得的病變活檢組織立即置于10%福爾馬林溶液中固定，病變組織切片行HE染色，由我院病理科經驗豐富的2名醫師進行病理診斷。依據胃癌診斷維也納修訂標準，在本研究中高級別上皮內瘤變（C4）定義為胃癌，低級別上皮內瘤變（C3）定義為非癌性病變。本研究將病理學診斷作為胃癌診斷的金標準。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件處理數據，計數資料以“n（%）”表示。依據病理學診斷結果金標準，采用Kappa一致性檢驗評價白光單獨放大、BLI-contrast放大和 BLI-bright放大3種鏡下診斷與病理診斷的一致性；采用 McNemar配對卡方檢驗比較BLI-contrast放大、BLI-bright放大與白光單獨放大鏡下診斷的效果。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征及病理學診斷結果 249處局灶性病變中，位于賁門部26處、胃角部44處、胃竇部179處，病理學診斷慢性胃炎149處、腸上皮化生67處、低級別上皮內瘤變8處、高級別上皮內瘤變和早期胃癌25處、無多元癌。

2.2 白光單獨放大內鏡下表現與病理診斷的相關性 通過分析普通白光單獨放大圖像發現，84.0%（21/25）的癌性病變微血管形態不規則或消失，而在非癌性病變中，79.5%（178/224）的微血管形態規則。不規則或消失的微腺管形態出現在80.0%（20/25）的癌性病變中，僅有21.0%（47/224）的非癌性病變存在不規則或消失的微腺管形態。76.0%（19/25）的癌性病變顯示出清晰的分界線，91.1%（204/224）的非癌性病變不能顯示分界線。

2.3 BLI-contrast放大內鏡下表現與病理診斷的相關性通過對BLI-contrast放大圖像分析發現，96.0%（24/25）的癌性病變微血管形態不規則或消失，而在非癌性病變中，95.5%（214/224）的微血管形態規則。不規則或消失的微腺管形態出現在96.0%（24/25）的癌性病變中，僅有4.5%（10/224）的非癌性病變存在不規則或消失的微腺管形態。92.0%（23/25）的癌性病變顯示出清晰的分界線，99.1%（222/224）的非癌性病變不能顯示分界線。

2.4 BLI-bright放大內鏡下表現與病理診斷的相關性通過對BLI-bright放大圖像分析發現，100.0%（25/25）的癌性病變微血管形態不規則或消失，而在非癌性病變中，95.5%（214/224）的微血管形態規則。不規則或消失的微腺管形態出現在96.0%（24/25）的癌性病變中，僅有4.5%（10/224）的非癌性病變存在不規則或消失的微腺管形態。100.0%（25/25）的癌性病變顯示出清晰的分界線，98.7%（221/224）的非癌性病變不能顯示分界線。

2.5 鏡下診斷與病理診斷的一致性評價 以病理診斷作為金標準，白光單獨放大、BLI-contrast放大、BLI-bright放大鏡下診斷與病理診斷一致的病例分別占76.7%（191/249）、85.1%（212/249）、86.7%（216/249），Kappa 值分別為0.571、0.730、0.760。 可 見 ，BLI-contrast 放 大 、BLI-bright放大鏡下診斷與病理診斷一致性較好，而白光單獨放大一致性不強。將慢性胃炎、腸上皮化生和低級別上皮內瘤變歸為非癌性病變，早期胃癌和高級別上皮內瘤變歸為癌性病變進一步評價，BLI-contrast放大和BLI-bright放大對癌性病變鏡下診斷的敏感度均超過90%，鏡下診斷與病理診斷一致性提高，Kappa值也明顯上升，均超過了0.80。而白光單獨放大對癌性病變鏡下診斷的敏感度低于80%，Kappa值約為0.642。可見，與白光單獨放大相比，BLI結合放大內鏡可顯著提高早期胃癌及癌前病變鏡下診斷與病理診斷的符合率，見表1。

表1 不同內鏡放大方法對早期胃癌及癌前病變診斷與病理診斷的一致性

3 討論

臨床上早期胃癌起病隱匿，癥狀不明顯，對于微小、凹陷或扁平隆起病灶容易漏診，大多數病變發現時已處于進展期。目前我國早期胃癌的檢出率僅5%～10%，早期胃癌的診斷主要依靠胃鏡下活檢，而普通胃鏡由于自身條件有限，陽性率較低[5]。有研究指出，胃黏膜在發生惡性轉化的過程中黏膜微腺管及微血管形態均會發生變化，所以對早期胃癌評估時觀察微血管和微腺管形態非常重要。BLI是近年來運用在內鏡檢查中的一項新技術，結合放大內鏡可進一步觀察黏膜細微表面結構，同時能夠對病灶黏膜表面的微血管和微腺管的形態和結構進行準確評價，對準確診斷早期胃癌具有重要意義。BLI采用2種不同的激光作為光源，其中短波長的窄帶激光（410的激光）nm能夠獲取病灶黏膜深層微血管和表面微腺管的信息，進行窄帶光的觀察[6]。而另一長波長的激光（450一長波）nm則能通過熒光刺激產生白光圖像，從而進行白光觀察[7]。BLI具有BLI-contrast和BLI-bright兩種觀察模式，這兩種模式都能用來觀察病灶的微血管和微腺管結構，但BLI-contrast模式主要用于近景和放大視野觀察，而BLI-bright模式略微增加了白光的成分，使病灶中遠景觀察的對比度增強。有研究表明，BLI-contrast和BLI-bright模式的平均觀察距離分別是31.3 mm和24.7 mm，兩者之間的差異有統計學意義（P＜0.01），表明BLI-bright模式有從遠景獲取高分辨率對比圖像的能力，因此可用于對病灶的遠景觀察，有助于在內鏡篩查中發現病灶。與此同時BLI還能夠清晰的顯示出早期胃癌的邊界[8]。BLI能夠在不放大的情況下在棕色惡性病變和周圍黏膜之間形成高度色彩對比，而結合放大內鏡則能夠清晰的觀察到病灶表面微血管和微腺管結構，不僅有助于確定惡性病變的邊界，而且可對內鏡下根治性切除早期胃癌提供良好幫助[9]。

本研究結果顯示，在VS診斷標準基礎上，通過對比分析白光單獨放大、BLI-contrast放大、BLI-bright放大觀察到的癌性病變的胃黏膜異常微細結構（即微血管異常、微腺管異常和存在分界線），發現在BLI-contrast放大和BLI-bright放大下，癌性病變的微血管異常、微腺管異常和存在分界線的診斷符合率比白光單獨放大明顯提高。而且BLI-contrast放大和BLI-bright放大鏡下診斷與病理診斷的一致性較好（Kappa＞0.7），與白光單獨放大比較，其鏡下診斷準確率有顯著優勢（P＜0.05），尤其對早期胃癌或高級別上皮內瘤變，鏡下診斷的敏感度均超過90%，而且鏡下診斷與病理診斷的一致性比白光單獨放大有顯著優勢（P＜0.05）。另外，就BLI-contrast放大和BLI-bright放大而言，兩者在診斷早期胃癌準確性方面并未發現有統計學差異，但兩者均屬于BLI的觀察模式，二者結合將有助于提高對早期胃癌及癌前病變的診斷率[10]。

本研究的數據來自于單一中心，研究的樣本量相對較小，且缺乏隨訪觀察，因此研究結果還需今后多中心大樣本研究進一步證實。但從上述研究可以看出BLI憑借其獨特的窄帶激光結合白光光源系統，應用VS診斷標準可顯著提高早期胃癌及癌前病變鏡下診斷的準確性，是一種簡便、有效、價格低廉的早期胃癌及癌前病變的診斷方法。