高位膽管切開取石術與肝葉切除術治療肝內膽管結石的臨床效果對比

潘井崗，沈 波，朱勝昌，黎 堃

（宜春市人民醫院普外二科，江西 宜春 336000）

肝內膽管結石是指結石原發于肝管匯合處以上的膽管內，由膽道的細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留引起的膽道系統疾病，在我國非常常見，華南、長江流域及東南沿海都是本病的高發區域[1]。因本病臨床表現復雜，目前常使用肝葉切除術與高位膽管切開取石術兩種方式治療。肝葉切除術是指將病變的肝葉或肝段切除，也可達到清除結石或矯正狹窄的作用，是目前比較有效的治療肝內膽管結石的外科方法之一[2]。近年來，由于外科技術的不斷發展，膽道鏡下肝膽管切開取石術也成為了一種治療肝內膽管結石的方法[3]。本研究就肝葉切除與高位膽管切開取石術治療肝內膽管結石患者的術中及術后情況進行了觀察，以了解兩種手術方式對該類患者的臨床效果，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月～2017年6月本院收治的140例肝內膽管結石患者作為研究對象。納入標準：臨床表現為腹痛、黃疸等且經膽道造影等影像學檢查確診；無化膿性急性膽管炎、膽汁性肝硬化等手術禁忌證；簽署知情同意書并配合本次研究。將患者隨機分為研究組與對照組，每組各70例。研究組中男42例，女28例；年齡26～77歲，平均年齡（51.45±10.21）歲；病程 1～11年，平均病程（4.35±2.24）年；單側結石56例，雙側結石14例。對照組中男48例，女22例；年齡24～75歲，平均年齡（52.12±11.44）歲；病程1～12年，平均病程（4.27±2.95）年；單側結石59例，雙側結石11例。兩組患者在性別、年齡構成及病程方面比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究組 研究組患者使用膽道鏡下肝膽管切開取石術治療。患者取仰臥位，全麻后進行常規開腹并充分暴露膽總管，將膽總管前壁切開并取出結石，從切口處置入膽道鏡探查左右肝內膽管結石，根據情況用取石網籃或結石夾取出結石，用生理鹽水沖洗膽管排出可能的殘余結石，并為患者留置T管引流。

1.2.1 對照組 對照組患者采取肝葉切除術治療。患者取側臥位，全麻后于右肋緣做斜切口，鈍性分離肝組織。在第一肝門處置止血帶阻斷肝門，防止術中大出血。根據病情進行彭氏肝切除術，并對血管及膽管嚴密結扎，術后為患者留置T管引流。

1.3 觀察指標 分別觀察并記錄兩組患者的手術情況，包括術中出血量、手術時間；統計兩組患者的結石復發率、殘留率及膽瘺、膈下感染、切口感染等手術并發癥。

1.4 統計學方法 本臨床統計所獲得的數據結果采用SPSS 19.0的統計軟件進行統計處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中出血量、手術時間比較 研究組術中出血量（73.19±15.48）ml，對照組術中出血量（152.92±27.83）ml，研究組術中出血量顯著低于對照組，差異具有統計學意義（t＝20.947，P＜0.05）。研究組手術時間為（119.60±18.71）min，對照組手術時間為（172.46±17.63）min。研究組手術時間顯著低于對照組，差異具有統計學意義（t＝17.203，P＜0.05）。

2.2 兩組患者結石殘留率、結石復發率比較 研究組70例患者接受膽道鏡下肝膽管切開取石術后，有1例仍然存在結石殘留，結石殘留率1.43%；對照組患者接受肝葉切除術后，有12例仍然存在結石殘留，結石殘留率17.14%。經比較發現，研究組患者結石殘留率顯著低于對照組，差異具有統計學意義（χ2=10.260，P＜0.05）。術后對兩組患者進行隨訪，研究組沒有結石復發的患者，復發率0%；對照組有10例結石復發，復發率14.29%。兩組患者比較后得出，研究組患者結石復發率顯著低于對照組患者，差異具有統計學意義（χ2=10.769，P＜0.05）。

2.3 兩組患者術后并發癥情況比較 兩組患者術后觀察不良反應經比較發現：研究組不良反應率5.71%，對照組不良反應率22.86%。研究組患者術后不良反應率顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

肝內膽管結石是膽管結石的一種類型，是指左右肝管匯合部以上各分支膽管內的結石。發病原因與膽道的細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關[4]。膽汁中的黏蛋白、酸性黏多糖、免疫球蛋白等大分子物質，炎性滲出物，脫落的上皮細胞、細菌、寄生蟲、膽汁中的金屬離子等均參與結石的形成[5]。它可以單獨存在，也可以與肝外膽管結石并存。一般為膽紅素結石。該病臨床表現也十分復雜，包括：上腹部疼痛、寒戰、發熱、黃疸、肝腫大、壓痛等。本病還可能引起嚴重并發癥，這也是良性膽道疾病死亡的重要原因。

表1 兩組患者術后并發癥的比較Table1 Comparison of postoperative complications between the two groups

肝葉切除是指肝臟部分區域的切除，手術涉及到肝內管道，技術十分復雜。1958年黃志強教授首先創用肝葉切除術，經過近60年的改進研究，在肝臟疾病的臨床治療中發揮了重要作用[6]。肝葉切除術有解除肝管梗阻和去除化膿性感染病灶的雙重療效，成為外科治療肝膽管結石聯合手術措施中的重要組成部分。但由于肝膽管結構復雜，即使采用肝葉切除術，術后復發及結石殘留的幾率仍然較高[7]。

高位膽管切開取石術是指將膽總管切開至左右肝管匯合部，使左右肝管的開口得到很好的顯露，在膽道鏡的監視下，將左右肝管內結石取出，進而利用擴張的左右肝管，顯露各二級膽管的開口，取出二級膽管結石，在二級膽管明顯擴張時，還可以看到三級膽管內結石，并將其取出[8]。存在較多泥沙樣結石時，可用導尿管反復沖洗膽道，并為患者留置T管引流。隨著微創技術的不斷發展，該手術利用膽道鏡，通過更為精準的操作減少手術創傷，最大限度降低肝臟所受的損傷[9]。

本次研究就高位膽管切開取石術與肝葉切除術兩種方式治療肝內膽管結石做了臨床對比。研究組患者術中出血量、手術時間明顯少于對照組患者，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。表明高位膽管切開取石術可以減少手術對患者造成的傷害，縮短術后恢復時間。經術后隨訪，研究組患者接受膽道鏡下肝膽管切開取石術后，結石殘留率僅為1.43%，顯著低于接受肝葉切除術的對照組患者的17.14%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。同時，研究組無患者存在結石復發的情況，復發率為0.00%也顯著低于對照組復發率14.29%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。表明高位膽管切開取石術治療效果較好。研究組患者術后不良反應率也低于對照組，其差異具有統計學意義（P＜0.05）。表明高位膽管切開取石術術后并發少，手術更為安全。

綜上所述，高位膽管切開取石術治療肝內膽管結石手術效果更佳，術后不良反應更少，值得臨床推廣使用。