心理因素對腰椎穿刺后頭痛的影響

劉運寶，莫 曄，呂鵬杰，王 霞，李應宏

（攀鋼集團總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 攀枝花 617000）

腰椎穿刺在神經(jīng)內(nèi)科多種疾病的診斷中有至關重要的作用，其最常見的術后并發(fā)癥是頭痛，其發(fā)病率報道不一，相差較大[1-2]。國際頭痛協(xié)會將腰椎穿刺后頭痛（Post Lumbar Puncture Headache，PLPH）定義為腰穿后7 d內(nèi)出現(xiàn)的雙側額部、枕部頭痛，直立位15 min后加重，平臥位30 min后可減輕或消失，通常于腰穿后14 d內(nèi)消失，有時頭痛可牽涉至頸部及肩上部[3]。國內(nèi)外研究表明，PLPH與穿刺后體位及臥床休息時間長短沒有必然聯(lián)系[2,4]。本文將162例腰椎穿刺患者隨機分組，觀察心理因素對PLPH的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2016年1月～2017年12月于本院神經(jīng)內(nèi)科住院并行腰椎穿刺患者162例，其中男90例，女72例，年齡15～68歲，平均年齡（39.24±12.3）歲，其中病毒性腦炎患者96例，結核性腦膜腦炎12例，自身免疫性腦炎6例，其他疾病48例（包含蛛網(wǎng)膜下腔出血2例、腦囊蟲病1例，腰穿結果正常結合臨床資料等排除腦器質性疾病患者45例）。按隨機數(shù)字表法將所有患者分為兩組，每組81例。兩組性別、年齡、疾病等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法 對照組腰椎穿刺術前向患者及其家屬交代腰穿可能出現(xiàn)的所有并發(fā)癥：穿刺失敗、腰穿后背痛、穿刺部位感染、腦疝、馬尾神經(jīng)損傷及PLPH等。并對患者及其家屬給予心理疏導及健康教育，解答疑問等。觀察組腰穿前除不向患者本人交代除PLPH的并發(fā)癥外，余同對照組。比較兩組患者PLPH發(fā)生率。

為進一步探討不同體位對腰穿后頭痛的影響，觀察組再隨機分成兩組：去枕組41例，采取去枕平臥6 h，6 h下床活動；墊枕組40例，給予頭下墊枕,枕頭高4～6 cm，平臥2 h后讓以患者習慣采取左、右側臥位，6 h后方可下床活動，比較去枕組、墊枕組患者PLPH發(fā)生率。

所有患者接受醫(yī)院焦慮抑郁情緒測量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）測評，以了解患者的情緒變化，判定標準為（A）因子總分和（D）因子總分＞10分為存在焦慮情緒或抑郁情緒。

1.3 PLPH判定標準 本研究將PLPH判定標準限定為：腰椎穿刺后48 h內(nèi)出現(xiàn)的雙側額部、枕部頭痛，直立位15 min后加重，平臥位30 min后可減輕或消失。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，兩組患者PLPH比較采用兩個樣本率的比較，計數(shù)資料用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者腰椎穿刺前是否知曉PLPH與頭痛發(fā)生的關系觀察組出現(xiàn)PLPH患者9例，發(fā)生率為11.11%；對照組出現(xiàn)PLPH患者19例，發(fā)生率為23.46%。觀察組PLPH發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.32，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者頭痛發(fā)生率的比較Table1 Comparison of headache incidence between two groups

2.2 不同臥位方式與頭痛發(fā)生的關系 去枕組出現(xiàn)PLPH患者4例，發(fā)生率為9.76%；墊枕組出現(xiàn)PLPH患者5例，發(fā)生率為12.50%。去枕位與墊枕位相比較，PLPH發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.15，P＞0.05），見表2。

表2 去枕組、墊枕組患者頭痛發(fā)生率的比較Table2 Comparison of incidence of headache in patients with pillow and pillow groups

2.3 情緒與頭痛發(fā)生的關系 162例患者中存在情緒異常（焦慮情緒或抑郁情緒）的患者有23例，占14.20%。其中28例合并PLPH患者中，存在情緒異常的患者有8例，占28.57%；不合并PLPH的134例患者中，存在情緒異常的患者有15例，占11.19%。合并PLPH發(fā)生組存在情緒異常的患者比例高于非PLPH發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝5.74，P＜0.05），見表3。

表3 兩組間情緒異常發(fā)生率的比較Table3 Comparison of incidence rates of emotional abnormality between the two groups

3 討論

PLPH通常發(fā)生在腰椎穿刺后24～48 h內(nèi)，也可于穿刺后立即發(fā)生，但非常罕見，約90%于腰椎穿刺后3 d內(nèi)發(fā)生，頭痛多于14 d內(nèi)緩解，少數(shù)患者可持續(xù)半年以上[3,5]。目前普遍認為，PLPH的發(fā)生與穿刺針的大小、患者的個體情況（如體重指數(shù)、年齡、性別等）、操作者的熟練度等綜合因素相關，與腰穿后臥床時間的長短等因素無關。

既往研究表明：穿刺針的大小與PLPH的發(fā)生率成正相關，即穿刺針口徑越小，PLPH的發(fā)生率越低[6]。因硬脊膜由環(huán)繞脊髓的層狀纖維組成，因此，穿刺針斜面向上穿刺進入蛛網(wǎng)膜下腔可以降低PLPH的發(fā)生率[1,5]。18～30歲低體重指數(shù)的年輕女性是PLPH發(fā)生的高危人群，其可能原因是年輕女性硬脊膜的纖維組織能夠更有效地維持硬脊膜裂縫裂隙，導致腦脊液的滲漏增多；體重指數(shù)低的患者由于腹壓低，不利于密封硬脊膜上的穿刺裂縫，導致腦脊液的滲漏增多，最終導致PLPH的發(fā)生。

目前國內(nèi)外研究認為，PLPH的發(fā)生與穿刺后體位以及臥床休息時間長短沒有關系[2,7]。蘭大華等[8]采用Meta分析方法對2 626例腰椎穿刺患者進行分析，得出腰穿后臥床30 min并便下地活動不會增加PLPH的發(fā)生率，可明顯提高患者舒適度。本研究為進一步明確不同體位對腰穿后頭痛的影響，將觀察組81例患者再隨機分成兩組：去枕組41例，墊枕組40例，觀察PLPH的發(fā)生率，結果顯示：去枕組PLPH發(fā)生率為9.76%，墊枕組LPH發(fā)生率為12.50%，去枕位與墊枕位相比較，PLPH發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.15，P＞0.05），與以往相關研究的結果類似。

王金成[9]的研究表明，心理因素是PLPH的發(fā)生的重要因素，其研究方法為：對100例自愿接受腰椎穿刺者進行隨機分組，事前告知受試者將全部進行腰穿，實際上兩組分別給予腰穿及模擬腰穿，結果發(fā)現(xiàn)兩組PLPH的發(fā)生差異無統(tǒng)計學意義。本研究的方法為觀察組腰穿前未告知患者可能出現(xiàn)PLPH，對照組明確告知患者發(fā)生PLPH的可能。結果觀察組PLPH發(fā)生率為11.11%；對照組發(fā)生率為23.46%，觀察組PLPH發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究為了進一步明確情緒異常對PLPH發(fā)生的影響，所有入組患者均接受醫(yī)院焦慮抑郁情緒測量表（Hospi-tal Anxiety and Depression Scale，HADS）測評，其結果顯示合并PLPH發(fā)生組存在情緒異常的患者比例高于非PLPH發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學意義，進一步驗證了心理因素對PLPH發(fā)生的影響。

總之，PLPH的發(fā)生除與穿刺針的大小、操作者的熟練度等有關，應重視心理因素對PLPH的發(fā)生的影響。臨床操作中建議腰椎穿刺術前向患者家屬交代發(fā)生PLPH的可能，若征得家屬理解及同意后則不向患者本人交代出現(xiàn)PLPH的風險，以減少PLPH的發(fā)生。