降階梯方案治療重癥監(jiān)護(hù)病房重癥獲得性肺炎的療效分析

張 群，許 丹，李 晟

（吳中人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215000）

肺炎是一種由致病微生物引起的氣道、肺間質(zhì)和肺泡炎癥，在臨床上主要表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、痰中有血、胸痛等癥狀，對(duì)患者身心健康及生活質(zhì)量產(chǎn)生巨大影響[1]。重癥獲得性肺炎在過去被認(rèn)為是指急性呼吸衰竭的肺炎，而現(xiàn)在是指除呼吸衰竭癥狀以外還明顯累及其他系統(tǒng)的肺炎[2]。應(yīng)用抗生素治療能有效清除病灶并控制病情進(jìn)展，降階梯治療是目前臨床上治療重癥獲得性肺炎的一種新方法，治療第一階段主要是經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素進(jìn)行治療，而第二階段則使用相對(duì)窄譜的抗生素進(jìn)行降級(jí)[3]。本研究中對(duì)18例患者實(shí)施降階梯方案治療后取得較為顯著的療效，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2015年7月～2017年7月收治的36例ICU重癥獲得性肺炎患者，按照治療方法不同將其分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組18例，男12例，女6例，年齡58～78歲，平均年齡（65.21±3.87）歲，其中肺部一側(cè)病變11例，肺部兩側(cè)病變7例；觀察組18例，男10例，女8例，年齡59～78歲，平均年齡（65.36±3.78）歲，其中一側(cè)肺部病變9例，兩側(cè)肺部病變9例。將兩組患者性別、年齡、病變部位等臨床資料進(jìn)行對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 采用《社區(qū)獲得性肺炎診斷及治療指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者需進(jìn)行機(jī)械通氣治療；意識(shí)障礙；動(dòng)脈收縮壓≤90 mmHg；呼吸頻率＞30次/min；PaO2（血氧分壓）＜60 mmHg，氧合指數(shù)＜300；胸部X線片表明雙側(cè)或多肺葉受累；每4 h尿量＜80 ml；并發(fā)膿毒性休克；急性腎衰竭；入院2 d內(nèi)病變擴(kuò)大＞50%。出現(xiàn)以上表現(xiàn)中的一項(xiàng)或以上可診斷為重癥肺炎[4-5]。

1.3 方法 兩組均給予吸氧、平喘祛痰、擴(kuò)張支氣管、維持酸堿平衡、電解質(zhì)平衡以及營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。對(duì)照組采用常規(guī)治療，給予3代頭孢素治療72 h后根據(jù)病原學(xué)結(jié)果和臨床實(shí)際情況繼續(xù)使用頭孢素或抗生素升級(jí)使用；觀察組實(shí)施抗生素降階梯方案治療，將亞胺培南-西司他汀（杭州默沙東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字j20130123）1.0 g加入100 ml 0.9%生理鹽水中靜脈滴注，1 h滴完，每8 h 1次，72 h后根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查、臨床癥狀以及藥物敏感性給予具有針對(duì)性的窄譜抗生素以提高用藥敏感性從而提升治療效果。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 痊愈：臨床體征、癥狀、病原學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等4項(xiàng)均恢復(fù)正常；顯效：病情明顯改善，但上述4項(xiàng)中有1項(xiàng)未恢復(fù)正常；有效：治療后有所好轉(zhuǎn)但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)；無效：治療72 h后病情無改善甚至加重。分別于治療前后抽取患者靜脈血，將血清進(jìn)行常規(guī)離心分離后采用全自動(dòng)生化儀檢測血清PCT（降鈣素原）及CRP（C反應(yīng)蛋白）；使用電極法測定患者血乳酸；對(duì)所有患者進(jìn)行血?dú)夥治觯?jì)算PaO2/FiO2（氧合指數(shù)）；最后采用ApacheⅡ（危重癥評(píng)分表）對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。觀察兩組感染控制時(shí)間、ICU停留時(shí)間、總住院時(shí)間以及銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌等痰培養(yǎng)細(xì)菌清除率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將本研究結(jié)果數(shù)據(jù)納入SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中分析，計(jì)數(shù)資料以（%）率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用”，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對(duì)比 觀察組治療總有效率94.44%顯著高于對(duì)照組66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效對(duì)比[n（%）]Table1 Comparison of the efficacy of the two groups[n(%)]

2.2 兩組生化指標(biāo)變化情況對(duì)比 兩組均未出現(xiàn)死亡病例。經(jīng)治療，兩組CRP、PCT、氧合指數(shù)、血乳酸、ApacheⅡ評(píng)分均明顯優(yōu)于治療前，其中觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），差 異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組生化指標(biāo)變化情況對(duì)比（x±s，n＝18）Table2 Comparison of changes in biochemical indicators between the two groups(x±s，n＝18)

2.3 兩組痰培養(yǎng)細(xì)菌清除效果 對(duì)比觀察組痰培養(yǎng)細(xì)菌清除率為77.78%（21/27）顯著高于對(duì)照組57.69%（15/26），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組痰培養(yǎng)細(xì)菌清除效果對(duì)比Table3 Comparison of bacterial clearance effects between two groups of sputum culture

2.4 兩組患者住院時(shí)間對(duì)比 觀察組總住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間以及感染控制時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者住院時(shí)間對(duì)比（s，n=18）Table4 Comparison of hospital stays between the two groupss,n=18)

表4 兩組患者住院時(shí)間對(duì)比（s，n=18）Table4 Comparison of hospital stays between the two groupss,n=18)

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3 討論

HAP（重癥院內(nèi)獲得性肺炎）是指入院時(shí)不存在也不處于潛伏期，而在入院后48 h內(nèi)發(fā)生有真菌、細(xì)菌、病毒、支原體或原蟲引起的肺炎，也包括因住院期間被感染而引發(fā)的出院后肺炎[4]。多發(fā)于體弱、年老、身體狀況較差且患有各種慢性或危重疾病的患者以及長期使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素的患者。重癥獲得性肺炎預(yù)后效果較差，研究表明其病死率高達(dá)20%～50%，而肺部感染是其中30%～50%患者的直接死亡原因[5]。重癥獲得性肺炎癥狀與社區(qū)獲得性肺炎相同，主要為咳痰、咳嗽、發(fā)熱、胸痛、氣促等，體檢發(fā)現(xiàn)病灶部位右啰音出現(xiàn)或是出現(xiàn)原有癥狀加重并出現(xiàn)膿性痰等[6]。重癥獲得性肺炎病情危重，預(yù)后差，死亡率高，而治療最佳時(shí)間的延誤以及抗生素的濫用是導(dǎo)致病死率高的主要原因。因此，除了早期發(fā)現(xiàn)與治療外還應(yīng)采取相應(yīng)預(yù)防措施，如預(yù)防外源性感染、減少內(nèi)源性感染、免疫預(yù)防等[7]。

降階梯治療是近年來臨床上較為被認(rèn)可的一種搶救重癥感染性疾病的治療方法[8]。感染初期采用強(qiáng)效、單一、廣譜的抗生素，快速覆蓋所有可能引起感染的致病菌從而達(dá)到迅速控制感染的目的，然后根據(jù)藥物過敏性試驗(yàn)以及細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果給予針對(duì)性的窄譜抗生素進(jìn)行降階梯治療，快速阻斷感染進(jìn)展，防止病情惡化，盡可能保證給予患者最佳的抗感染治療[9]。近年來，隨著廣譜抗生素的濫用現(xiàn)象越來越嚴(yán)重使得如肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等革蘭陰性菌的感染日漸增加，致病菌耐藥性越來越嚴(yán)重導(dǎo)致抗生素治療效果不甚理想，是重癥獲得性肺炎難于治療、死亡率高的主要原因之一[10]。因此，抗生素降階梯療法中，抗菌譜需盡可能覆蓋所有致病菌，可優(yōu)先選擇哌拉西林-三唑巴坦、亞胺培南-西司他汀，加第三代頭孢菌素和新喹諾酮類，在獲得細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果后，結(jié)合患者實(shí)際情況及藥敏結(jié)果改用具有較強(qiáng)針對(duì)性的抗生素降階梯治療，同時(shí)還要加強(qiáng)管理和監(jiān)控以防止ESBLs菌株擴(kuò)散或爆發(fā)流行。亞胺培南-西司他汀不僅具有第一代頭孢菌素的強(qiáng)大抗革蘭陽性菌作用，還具有第三代頭孢菌素對(duì)陰性桿菌產(chǎn)生的廣譜β僅內(nèi)酰胺酶的高度穩(wěn)定性，對(duì)耐藥陰性桿菌有極強(qiáng)的抗菌活性，同時(shí)對(duì)于極易對(duì)β酰內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生耐藥性的黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、脆弱擬桿菌、金糞鏈球菌等也高度敏感，適用于各種感染。該抗生素不良反應(yīng)少，少部分患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮膚過敏等情況。本研究中觀察組ICU停留時(shí)間、總住院時(shí)間、感染控制時(shí)間、治療總有效率及痰培養(yǎng)細(xì)菌清除率均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組治療后CRP、PCT、氧合指數(shù)、血乳酸等生活指標(biāo)均得到改善，其中觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。我們認(rèn)為與降階梯方案具有快速控制感染、阻止感染進(jìn)展、殺菌效果強(qiáng)、對(duì)耐藥細(xì)菌敏感度高等特點(diǎn)有關(guān)。

綜上所述，采用抗生素降階梯方案治療ICU重癥獲得性肺炎具有良好的效果，能快速清除病灶并控制病情進(jìn)展，減少耐藥菌產(chǎn)生，縮短ICU住院時(shí)間從而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，臨床中值得應(yīng)用推廣。