研究集束化治療對(duì)綜合ICU嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后的影響

許 丹

（吳中人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215000）

嚴(yán)重膿毒癥是膿毒癥合并由膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注，其可歸為一種因感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS）。嚴(yán)重膿毒癥可能由任何部位的感染引起，如肺部炎癥、泌尿系統(tǒng)感染、腹膜炎等，現(xiàn)目前隨著我國(guó)人口老齡化現(xiàn)象的加劇，我國(guó)膿毒癥患者呈一個(gè)逐年上漲的趨勢(shì)，其醫(yī)療費(fèi)用高，致死率高達(dá)25.00%，對(duì)我國(guó)的人民生命安全造成極大威脅。本研究就嚴(yán)重膿毒癥患者經(jīng)臨床集束化治療后的預(yù)后效果展開(kāi)探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月～2017年12月本院收入ICU治療的嚴(yán)重膿毒癥患者共計(jì)30例作為研究對(duì)象，30例患者主要來(lái)源于重癥肺炎，及少數(shù)腹腔感染、泌尿道感染。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)本院倫理委員會(huì)審查，治療及檢測(cè)均獲得患者或親屬的知情同意。本次臨床試驗(yàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心功能不全者；②慢性呼吸衰竭者；③惡性腫瘤終末期者；④?chē)?yán)重肝、腎功能障礙者；⑤急性心、腦血管疾病者。

觀察組男8例，女7例，年齡34～63歲，平均年齡（48.5±14.5）歲；對(duì)照組男9例，女6例，年齡32～62歲，平均年齡（47±15）歲。所有患者均符合2012年“拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（SSC）指南中的標(biāo)準(zhǔn)[1]。通過(guò)相關(guān)診斷確診為嚴(yán)重膿毒癥患者，具體診斷流程為：感染或疑似感染患者，SOFA評(píng)分≥2分，器官功能障礙即可判斷為膿毒癥。對(duì)比兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料對(duì)比Table1 Comparison of clinical data between two groups

1.2 方法 結(jié)合本院實(shí)際情況，對(duì)照組患者采用常規(guī)方法進(jìn)行治療，包括常規(guī)抗感染，靜脈補(bǔ)液，抗休克。觀察組患者行集束化治療，具體分為：①3 h內(nèi)完成：建立中心靜脈壓、中心靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)；測(cè)定乳酸水平，應(yīng)用廣譜抗生素前留取血培養(yǎng)，應(yīng)用廣譜抗生素，若出現(xiàn)低血壓或乳酸≥4 mmol/L，應(yīng)給予晶體液30 ml/kg；②6 h內(nèi)完成：初步液體復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)者使用升壓藥（首選去甲腎上腺素）維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65 mmHg；容量復(fù)蘇后仍持續(xù)存在低血壓（膿毒性休克）或初始乳酸≥4 mmol/L時(shí)，測(cè)量中心靜脈壓（CVP）和中心靜脈靜脈血氧飽和度（ScvO2），并使CVP≥8 mmHg，ScvO2≥70%或SvO2≥65%，使尿量≥0.5 ml/（kg·h），初始乳酸升高者應(yīng)復(fù)查，并以乳酸水平降至正常作為復(fù)蘇目標(biāo)。③24 h內(nèi)完成：對(duì)膿毒癥休克患者使用小劑量激素治療；將患者血糖控制在6.0～8.3 mmol/L左右；如患者需要呼吸機(jī)支持治療，控制吸氣壓力處于30 cm H2O以下。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)患者SOFA治療后24 h、治療后3 d、治療后7 d評(píng)分變化情況，血管活性藥物使用時(shí)間，28 d機(jī)械通氣時(shí)間，ICU停留時(shí)間及4周病死率進(jìn)行記錄對(duì)比，SOFA評(píng)分主要對(duì)患者六大系統(tǒng)展開(kāi)評(píng)定，包括呼吸、凝血、肝、循環(huán)、神經(jīng)及腎臟，每日評(píng)估時(shí)應(yīng)采取每日最差值，分值越高表示預(yù)后效果越差[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次臨床試驗(yàn)中所有患者資料均使用SPSS 20.0軟件做相應(yīng)的數(shù)據(jù)分析對(duì)比，計(jì)數(shù)、計(jì)量資料分別行χ2、t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SOFA評(píng)分變化情況對(duì)比 觀察組患者治療前、治療24 h SOFA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后3 d、治療后7 d SOFA評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患者明顯優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者血管活性藥物使用時(shí)間、28 d機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)比 觀察組患者血管活性藥物使用時(shí)間平均為（2.2±1.5）d，對(duì)照組患者血管活性藥物使用時(shí)間平均為（3.2±2.4）d。觀察組患者28 d機(jī)械通氣時(shí)間平均為（7.1±5.2）d，對(duì)照組患者28 d機(jī)械通氣時(shí)間平均為（10.2±7.1）d?？梢?jiàn)觀察組患者血管活性藥物使用時(shí)間、28 d機(jī)械通氣時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，但經(jīng)t檢驗(yàn)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組患者ICU停留時(shí)間、4周病死率對(duì)比 觀察組患者ICU停留時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者4周病死率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組患者不同時(shí)期SOFA評(píng)分變化情況對(duì)比（Table2 Comparison of SOFAscore changes in two groups of patients at different times

表2 兩組患者不同時(shí)期SOFA評(píng)分變化情況對(duì)比（Table2 Comparison of SOFAscore changes in two groups of patients at different times

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表3 兩組患者ICU停留時(shí)間、4周病死率對(duì)比Table3 Comparison of ICU stay time and 4 week mortality between two groups of patients

3 討論

嚴(yán)重膿毒癥患者病情異質(zhì)性大，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后影響因素復(fù)雜，是一種嚴(yán)重威脅患者生命的疾病，早期監(jiān)測(cè)診斷并及時(shí)給予干預(yù)對(duì)預(yù)后有重要意義[3]。

一般來(lái)講，在嚴(yán)重膿毒癥患者的復(fù)蘇操作中推薦使用晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，可以根據(jù)患者具體情況使用白蛋白，限氯晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，需要注意的是一般不推薦使用羥乙基淀粉進(jìn)行液體復(fù)蘇。對(duì)于一些自主呼吸困難、心律失常的患者可以使用脈壓變異（PPV）、每博量變異（SVV）作為嚴(yán)重膿毒癥對(duì)液體反應(yīng)情況的判定指標(biāo)。在縮血管藥物的使用中需要注意其初始目標(biāo)應(yīng)為MAP達(dá)到65 mmHg，在藥物的選擇上主要可以使用去甲腎上腺素，一些快速型心律失常風(fēng)險(xiǎn)不高、心動(dòng)過(guò)緩的患者可以使用多巴胺代替去甲腎上腺素進(jìn)行縮血管治療。一般情況下苯腎上腺素不用于膿毒癥休克患者的治療中，除非患者使用去甲腎上腺素會(huì)引起心律失常，或患者血壓持續(xù)維持較低標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)對(duì)于一些MAP指標(biāo)未達(dá)到治療效果的患者也可以使用苯腎上腺素進(jìn)行挽救治療。

近年來(lái)我國(guó)和世界范圍內(nèi)都制定了諸多關(guān)于嚴(yán)重膿毒癥的治療指南，其中膿毒癥治療的核心理念集束化治療，是一種遵循醫(yī)學(xué)證據(jù)、指南的治療捆綁方案[4]。集束化治療強(qiáng)調(diào)了在特定時(shí)間內(nèi)完成診療措施的重要性，將膿毒癥的監(jiān)測(cè)和治療標(biāo)準(zhǔn)化、流程化，能讓我們盡早識(shí)別病情，及時(shí)干預(yù)治療，改善預(yù)后，延長(zhǎng)生命。潘麗萍等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，早期給予膿毒性休克患者包括目標(biāo)導(dǎo)向的集束化治療可明顯改善患者病情，使病死率降低。另一方面，近年來(lái)許多國(guó)內(nèi)學(xué)者研究了集束化治療嚴(yán)重膿毒癥其血管活性藥物使用時(shí)間，在研究結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)血管活性藥物使用時(shí)間得到了顯著縮短，進(jìn)而患者ICU停留時(shí)間也得到了縮短，這一點(diǎn)在本研究中也得到了證實(shí)[6]。本研究共選取了30例嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)，通過(guò)結(jié)果中的數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)兩組患者治療24 h的SOFA評(píng)分雖無(wú)顯著差異，但治療3 d、7 d后觀察組患者SOFA評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，可見(jiàn)集束化治療有助于患者預(yù)后效果的改善。同時(shí)觀察組患者血管活性藥物使用時(shí)間、28 d機(jī)械通氣時(shí)間也均短于對(duì)照組（P＜0.05）。ICU停留時(shí)間大大縮短，同時(shí)其死亡率也得到了控制，與國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者的研究結(jié)果基本一致[7-8]。

綜上所述，在ICU嚴(yán)重膿毒癥患者的臨床治療中應(yīng)用集束化治療方案可以有效的改善其SOFA評(píng)分，減少I(mǎi)CU停留時(shí)間，治療后4周病死率較對(duì)照組顯著降低，總體預(yù)后效果較好，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。