全腹腔鏡與腹腔鏡輔助全胃切除術對胃上部癌患者的治療效果對比

陳 燊

（三明市第一醫院腫瘤外科，福建 三明 365000）

胃癌是臨床常見疾病，根據有關資料證實，本病發病率呈逐年上升趨勢，發病年齡呈年輕化趨勢[1]。胃癌是發病于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，本病在惡性腫瘤中排居首位[2]。本病發病情況有較為明顯的地區性差異，我國南方地區胃癌發病率低于東部沿海地區以及西北地區，這和地區性飲食差異相關[3]。除此之外，本病和幽門螺桿菌感染、工作壓力大、飲食結構改變均存在密切的關聯[4]。胃癌可以發生在胃部的任何位置，例如胃小彎、胃大彎、胃上部、胃竇部以及胃前壁、胃后壁等，其中以胃上部較為常見[5]。胃上部癌容易發生在胃體上部和賁門位置，由于胃上部解剖結構較為特殊以及生物學行為等，容易導致預后效果不佳[6]。胃上部癌在臨床治療中，常用治療方式為手術治療，即為胃切除術。這種治療方式對淋巴結能夠進行廣泛清掃，從而達到徹底清除原發病灶的目的[7]。本院為提高治療效果，在本次調查中采用了全腹腔鏡全胃切除術，并選取2016年6月～2017年12月本院收治胃上部癌患者70例作為研究對象，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 現選取2016年6月～2017年12月本院收治胃上部癌患者70例，按隨機數字表法分成實驗組35和對照組35例，實驗組男17例，女18例，年齡21～70歲，平均年齡（45.5±1.3）歲，文化程度為：小學以下5例、小學7例、初中8例、高中9例、大學4例、大學以上2例，腫瘤分期為：Ⅰ期患者為14例、Ⅱ期患者為15例、Ⅲ期患者為6例。對照組男19例，女16例，年齡22～69歲，平均年齡（45.5±1.3）歲，文化程度為：小學以下6例、小學6例、初中9例、高中8例、大學5例、大學以上1例，腫瘤分期為：Ⅰ期患者為12例、Ⅱ期患者為16例、Ⅲ期患者為7例。對照組和實驗組患者臨床資料如性別、年齡、文化程度等資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 參與本次調查患者入選標準如下：①經纖維內窺鏡、影像學等檢查結果證實均為胃上部癌患者；②患者除本病外不患有其他重大疾病：如心臟病、腎臟病、肝臟病；③患者除本病外不患有重大認知類疾病：如癡呆等；④患者除本病外不患有重大精神類疾病，如精神病等；⑤患者以及家屬自愿接受本次調查。排除標準：①經纖維內窺鏡、影像學等檢查結果證實非胃上部癌患者；②患者除本病外患有其他重大疾病：如心臟病、腎臟病、肝臟病；③患者除本病外患有重大認知類疾病：如癡呆等；④患者除本病外患有重大精神類疾病，如精神病等；⑤患者以及家屬不愿參與本次調查。

1.3 方法 對照組給予患者腹腔鏡輔助全胃切除術，治療方式為經腹腔鏡對淋巴結實施清掃并組織游離，其淋巴結的清掃方式為將患者結腸系膜前葉、胰包膜均提起，對淋巴結實施清掃；將胃網膜右動脈以及胃結腸靜脈干解剖，對根部的淋巴結實施清掃；對胃、十二指腸動脈實施游離，游離方向為上。游離完成后實施解剖，解剖部位為脾動脈近端、肝總動脈以及胃左動脈、腹腔干，對應的淋巴結進行清掃；在肝總動脈位置解剖并分離患者胃右血管以及肝固有動脈，將對應的淋巴結進行清掃；在患者胃小彎的位置上將胃周的網膜組織進行有效的清除，并清掃相對應的淋巴結；在脾動脈近端周圍將脾動脈分離，清掃對應淋巴結。淋巴結清掃結束后，腹腔鏡取出。制作切口，切口位置為上腹部正中的位置，切口長度為10 cm，并實施消化道重建。在患者食管空腸吻合處將引流管置入到患者體內，隨后將術口進行逐層縫合。

實驗組進行全腹腔鏡全胃切除術，患者術中取仰臥位，進行全身麻醉以及氣管插管，在患者臍孔下方1 cm位置上制作1 cm的切口并建立人工氣腹。將腹腔鏡置入，對患者腹腔情況實施全面探查，同時定位病灶位置。將2 mm套管針分別經患者右腋的前線肋緣下以及左腋的前線肋緣下2 cm的位置將其置入到體內，將套管針作為牽引孔。與此同時在患者右側的腹直肌外緣臍的上方2 cm處水平線位置上將12 mm套管針置入到患者體內，將套管針作為主要的操作孔。于患者左側對稱位置將5 mm的套管針置入到患者體中，將套管針作為牽引孔，以“V”字形式呈現。對大網膜實施游離，操作醫生采取超聲刀徹底的降低結腸大網膜切除，同時在剝離結腸系膜前葉時，操作醫生應采用超聲刀，對大網膜實施游離，游離方向為向右直至十二指腸球部，左至脾下極。對淋巴結實施清掃；將胃網膜右動脈以及胃結腸靜脈干解剖，對根部的淋巴結實施清掃；對胃、十二指腸動脈實施游離，游離方向為上。游離完成后實施解剖，解剖部位為脾動脈近端、肝總動脈以及胃左動脈、腹腔干，對應的淋巴結進行清掃；在肝總動脈位置解剖并分離患者胃右血管以及肝固有動脈，將對應的淋巴結進行清掃；在患者胃小彎的位置上將胃周的網膜組織進行有效的清除，并清掃相對應的淋巴結；在脾動脈近端周圍將脾動脈分離，清掃對應淋巴結。將雙側胃網膜的血管切斷，并把病灶清除，在患者上腹部制作4.5 cm的切口，把標本取出、送檢。關閉切口，重新建立人工氣腹。采用直線切割吻合器，在患者十二指腸懸韌帶的20 cm處離斷空腸，在空腸遠端7 cm位置上制作切口，切口大小為1 cm，同時在食管左側制作1 cm的切口，行空腸吻合，重新建立消化道。將引流管置入到患者體內，對術口實施逐層縫合。

1.4 療效觀察和評價 ①觀察對照組和實驗組患者術后恢復情況：患者住院時間、患者進食時間、患者排氣時間、患者下床活動時間；②觀察對照組和實驗組患者并發癥發生率，并發癥為吻合口瘺、吻合口出血；觀察對照組和實驗組患者手術效果：③淋巴結清掃數量、切口長度、術中出血量、手術時間；④觀察對照組和實驗組患者視覺模擬評分結果，對術前、術后24 h患者疼痛情況進行測評，分值為0～10分，無痛為0分；輕微疼痛，可以忍受為1分～3分；4～6分為中度疼痛，勉強可以忍受；7～10分為劇烈疼痛，無法忍耐[8]；⑤觀察對照組和實驗組術后凝血功能情況，收集術前以及手術結束后24 h患者空腹靜脈血，采用酶聯免疫吸附法對D-二聚體水平、纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時間進行測定。

2 結果

2.1 對照組和實驗組患者術后恢復情況對比 對照組患者住院時間以及進食、排氣、下床活動時間均差于實驗組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 對照組和實驗組患者術后恢復情況對比Table1 Comparison of postoperative recovery in control and experimental patients

2.2 對照組和實驗組患者并發癥發生率對比 對照組并發癥發生率高于實驗組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 對照組和實驗組患者并發癥發生率對比Table2 Comparison of the incidence of complications in the control and experimental groups

2.3 兩組患者手術效果對比 對照組淋巴結清掃數量等均差于實驗組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 對照組和實驗組患者手術效果對比Table3 Comparison of surgical.Results between control and experimental groups

2.4 對照組和實驗組患者視覺模擬評分結果對比 對照組和實驗組術前視覺模擬評分結果比較差異無統計學意義，但術后對照組視覺模擬評分結果差于實驗組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 對照組和實驗組患者視覺模擬評分結果對比Table4 Comparison of visual analogue scores in control and experimental patients

2.5 對照組和實驗組術后凝血功能情況對比 術前對照組和實驗組患者D-二聚體水平、纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時間比較差異無統計學意義；術后對照組和實驗組患者D-二聚體水平、纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時間均出現升高現象，但兩組之間比較差異無統計學意義，見表5。

表5 對照組和實驗組術后凝血功能情況對比Table5 Comparison of postoperative coagulation function between control group and experimental group

3 討論

胃上部癌是臨床常見疾病，本病屬于胃癌的一種類型。在胃上部癌早期進行有效的治療，可提高患者生存質量，同時可改善預后[9]。胃上部癌在臨床治療中，常用治療方式為手術治療。在實施手術治療時，應遵循將原發病灶切除的治療原則，對患者區域淋巴結實施清掃并實施消化道進行重在保證消化道連續性的同時保留吸收及消化能力[10]。現如今隨著我國經濟的發展和提高，醫療水平的完善和進步，腹腔鏡手術方式也隨之成熟[11]。現如今腹腔鏡手術方式在胃上部癌臨床治療中已經得到了廣泛的應用，而且治療效果理想[12]。本院為提高治療效果，在本次調查中分別采用了腹腔鏡輔助全胃切除術以及全腹腔鏡全胃切除術，并對兩種手術效果進行分析。腹腔鏡輔助全胃切除術是指在腹腔鏡下對患者區域的淋巴結實施清掃，當清掃完成以后，在患者劍突的下方行7 cm的切口，并實施斷胃和消化道的重建。這種治療方式對于身體比較胖的患者來說，在上腹部行小切口以及消化道重建時，其暴露的難度比較大，手術視野不是十分理想，并且在吻合過程中，對吻合口的牽拉程度比較大，從而致使患者術后發生并發癥的機率較大。而全腹腔鏡全胃切除術是指在腹腔鏡下對組織進行游離、對淋巴結進行清掃以及實施消化道重建。這種手術方式術中對腫瘤幾乎沒有擠壓，而且具有術中視野清晰、術中出血少、術后創傷面積小等優點。現如今在胃上部癌臨床治療中使用全腹腔鏡全胃切除術進行治療還存在較大的爭議。根據有關資料證實，腹腔鏡手術極易引起術中患者血液呈現高凝狀態，而D-二聚體屬于纖維蛋白降解的產物，纖維蛋白原屬于纖維蛋白前體，其作用為抗血小板、抗凝；活化部分凝血活酶能夠反映身體內源性凝血系統情況，上述指標可準確的反映患者機體凝血功能。根據本次調查結果證實，術前對照組和實驗組患者D-二聚體水平、纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時間比較差異無統計學意義；術后對照組和實驗組患者D-二聚體水平、纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時間均出現升高現象，但兩組之間比較差異無統計學意義。實驗組患者術后凝血功能指標升高和全腹腔鏡手術提升腹腔內壓力有關，容易導致患者出現腔靜脈受壓現象，使患者下肢靜脈管擴張，降低血流速度，誘導患者身體出現高凝狀態。因此，在臨床治療中，應增強術后患者凝血功能監測工作，共實施有關防護措施。對照組和實驗組術前視覺模擬評分結果差異無統計學意義，但術后對照組視覺模擬評分結果差于實驗組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。由此可見，全腹腔鏡全胃切除術能夠降低患者疼痛感，這和全腹腔鏡全胃切除術創傷面積小存在必然的聯系。

綜上所述，在胃上部癌患者臨床治療中，可采取全腹腔鏡全胃切除術，治療效果顯著，值得臨床推廣和應用。