孕期體質量管理的效果評價

朱翠筠

（景德鎮市第二人民醫院婦產科，江西 景德鎮 333000）

妊娠是生命早期的起始階段，對母子雙方的近遠期健康都將產生至關重要的影響。著名的產科學家Eastman認為，在當今時期，產前檢查可以用來挽救孕婦生命，這是其他任何手段都無法比擬的[1]。孕期營養是孕期保健的重要內容，孕期體質量增加可以反映孕婦的營養狀態，還與胎兒出生體質量、妊娠期并發癥及妊娠結局的關系非常密切。

目前，國外孕期體質量管理主要依據IOM制定的標準[2]，根據孕前不同BMI使孕期體質量增長控制在適宜的范圍。國內孕期體質量管理起步較晚，近10年來對孕期體質量管理模式進行了不懈探索，但是仍沒有形成統一的指南。由于我國缺乏大樣本的研究資料，目前孕期合理體質量增加的推薦值按照2009年IOM的建議[3]。本課題依據IOM標準進行體質量管理，通過個性化指導孕婦營養膳食、適宜運動及良好的生活方式，指導孕期體質量增長。旨在探討孕期保健、控制體質量的重要性，呼吁相關部門加強宣教，減少母兒近遠期并發癥，提高出生人口的身體素質。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究開始于2015年9月，于本院產前門診建冊（江西省孕產婦保健手冊）并于2016年7月～2017年1月對本院分娩的580名孕婦病例資料進行研究分析。納入標準：①孕婦均為初產婦，年齡18歲～34歲，單胎妊娠，分娩時為頭位，無骨盆異常；②孕婦孕前身體健康，無吸煙、酗酒史，文化水平高中以上，無溝通障礙；③孕期資料完整。排除標準：①胎位非頭位、經產婦、多胎妊娠、骨盆異常、瘢痕子宮、體外胚胎移植、盆腔腫物、孕前患有疾病（如高血壓病、糖尿病、心臟病、腎病、血液病、自身免疫病和內分泌疾病等）、胎兒畸形、晚期流產、妊娠期膽汁淤積綜合征、前置胎盤、胎盤早剝等；②溝通障礙或不愿意合作，不愿意陰道試產、無指征要求剖宮產等。

1.2 方法 產科門診建檔：所有孕婦于早孕期初診即告知需按照“孕前和孕期保健指南（2011年）”[4]定期產檢，詢問孕前體質量，并告知本研究，以孕婦自愿為原則，以孕期是否接受個性化體質量管理進行分組。觀察組給予個性化體質量管理，即由醫師、助產士及營養師共同指導孕婦，依據中國營養學會推薦的每日膳食指南供給量指導。即孕婦每日攝入能量碳水化合物所占比率是50%～60%，蛋白質所占比率是15%～20%，脂肪類所占比率是25%～30%，不同BMI女性每天需要能量不同。3餐及加餐的能量分配比例如下：早餐占10%～15%，午餐和晚餐各占30%，上午9點、下午3點、晚上9點加餐各占5%～10%。由營養專家根據孕婦每日需要的能量，利用孕婦營養管理軟件制定個體化的正餐和加餐的食譜。并借助食物模型指導孕婦及家屬按照食譜制作合理的飲食。通過一對一地指導，確保孕婦營養均衡，能滿足孕婦營養及胎兒生長需要營養。指導孕婦按照各自體能，進行中等強度運動。根據IOM體質量增長曲線，發現異常及時進行干預。在指導中，同時給予人文關懷，叮囑改掉不良飲食習慣，嚴禁暴飲暴食、抽煙喝酒等，叮囑早睡早起，聽胎教音樂，保持心情愉悅。由助產士宣傳分娩知識，消除對分娩疼痛的恐懼。對照組孕婦未接受系統的體質量管理，未進行一對一指導。兩組孕婦產檢時均著單衣脫鞋稱量體質量，入院后均再次宣教分娩知識，告知陰道分娩、剖宮產的利弊，產程中充分試產，助產士指導孕婦自由體位及拉瑪澤呼吸法，害怕疼痛的孕婦可以選擇鎮痛分娩如導樂或硬膜外麻醉。胎兒娩出后給予晚斷臍，予集血盆收集血液，容積法計算產后出血量。產婦若并發子癇前期、GDM，依據病情，可給予引產，引產過程中密切監測血壓或血糖，必要時剖宮產終止妊娠。觀察組中如有胎兒畸形、晚期流產、妊娠期膽汁淤積綜合征、前置胎盤、胎盤早剝等，或孕婦因控制飲食后擔心營養不足，未聽從指導者或在產程中未充分試產要求剖宮產者均予以退出研究。

收集病史資料：產婦入院后按照研究標準收集孕期資料并將數據錄入軟件。數據包括孕婦年齡、身高、孕前體質量、孕前BMI、孕期增重、孕齡、孕期是否有并發癥(如妊娠期糖尿病、子癇前期)、分娩方式、是否并發產后出血、新生兒Apgar評分、新生兒出生體質、是否轉NICU等。

1.3 觀察指標 將580例按照WHO體質量分類標準將孕前體重指數分為4組：孕前BMI＜18.5 kg/m2為低體質量組、18.5～24.9 kg/m2為正常組、25～29.9 kg/m2為超重組、孕前BMI≥30.0 kg/m2為肥胖。各組按IOM孕期增重推薦值分別為12.5～18.0 kg、11.5～16.0 kg、7.0～11.5 kg、及 5～9 kg。比較各組妊娠期并發癥情況。將其是否進行個性化營養指導接受體質量管理分為兩組，即觀察組290例，對照組290例。其中兩組體質量正常者共426例，比較兩組孕婦孕期體質量增長情況、妊娠并發癥及妊娠結局等情況。

1.4 統計學方法 各組間妊娠期糖尿病、子癇前期的風險用RR和95%可信區間表達。孕婦年齡、孕齡、孕前BMI結果采用“x±s”表示，計量資料比較采用t檢驗。觀察組及對照組計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組孕婦子癇前期發生情況比較 以正常組為對照，低體質量組發生子癇前期的RR比值為0.351，95%可信區間為0.151～1.053；超重組及肥胖組的孕婦RR為3.175和4.827，95%可信區間分別為2.165～3.972、2.147～6.134（P＜0.01），差異具有統計學意義，提示孕前BMI逐漸增大，患子癇前期的風險增大，見表1。

表1 孕前不同BMI患子癇前期的情況Table1 Preeclampsia with different BMI before pregnancy

2.2 各組孕婦妊娠期糖尿病發生情況比較 以正常組為對照，低體質量組發生妊娠期糖尿病的RR比值為0.348，95%可信區間為0.169～1.263；超重組及肥胖組的孕婦RR為3.106和3.752，95%可信區間分別為2.011～3.371、2.957～4.212（P＜0.05），差異具有統計學意義，提示孕前BMI逐漸增大，患妊娠期糖尿病的風險增大，見表2。

表2 孕前不同BMI患妊娠期糖尿病的情況Table2 Pregnant women with gestational diabetes mellitus before pregnancy BMI

2.3 按是否個性化指導分組，兩組分娩結局及孕期并發癥比較 觀察組及對照組各290例，兩組中體質量正常組所占比例較大，其余例數較少，故取體質量正常組426例分為觀察組210例，對照組216例進行比較。

2.3.1 兩組孕婦臨床資料比較 兩組孕婦年齡、身高、孕前體質量和BMI比較差異均無統計學意義，見表3。

表3 兩組孕婦一般情況比較（Table3 General situation of two groups of pregnant women

表3 兩組孕婦一般情況比較（Table3 General situation of two groups of pregnant women

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2.3.2 兩組孕婦孕期體質量增加比較 觀察組孕婦孕期體質量增長正常者所占比例高于對照組，兩組比較有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組孕婦體質量增長情況比較[n（%）]Table4 Comparison of body weight growth between two groups of pregnant women[n(%)]

2.3.3 兩組孕婦分娩方式比較 觀察組剖宮產構成比明顯低于對照組，兩組孕婦比較差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組孕婦分娩方式比較Table5 Comparison of delivery modes between two groups of pregnant women

2.3.4 兩組孕婦母兒并發癥比較 觀察組孕婦子癇前期、妊娠期糖尿病、巨大兒、低出生體質量構成比均低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表6。

3 討論

3.1 個體化體質量管理與孕期體質量合理增長 本研究提示觀察組孕婦孕期體質量增長正常者高于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。本院不再只是冷漠的產檢，泛泛而談的進行孕期宣教，而是一對一地指導，更加人性化，增加孕婦的依從性。在管理過程中，按照體質量增長曲線圖，方便簡潔，一目了然，及時發現問題。具體圍繞3個方面進行：①參照中國營養學會頒布的中國孕期婦女膳食指南，結合孕婦的營養檔案，制定出相應的食譜，指導孕婦合理膳食，均衡營養，并培養出良好飲食習慣，指導孕婦嚴格禁止暴飲暴食，禁止抽煙喝酒。②對于孕周不同的孕婦，醫護人員予以相應運動指導。適宜的運動除了增強身體的適應能力，還能減少胰島素抵抗，有利于預防妊娠期糖尿病及孕婦產后2型糖尿病的發生。③孕婦的心理因素亦很重要，孕期抑郁與孕期的體質量增長異常正相關。通過積極與孕婦溝通交流，幫助孕婦調整好心態，協助其積極開朗，能使體質量控制在適宜范圍，胎兒正常生長發育。孕期時間漫長，通過長時間的指導，得到孕婦的信賴，孕婦的依從性良好。本研究正是通過以上措施，觀察組的孕期體質量增長正常高于對照組。

表6 兩組孕婦妊娠并發癥比較Table6 Comparison of pregnancy complications between two groups of pregnant women

3.2 個體化體質量管理與剖宮產率 剖宮產術的發展是經歷了產科醫師的不懈努力，才逐漸完善的，曾挽救了無數母嬰。但隨著剖宮產術的提高，產婦和圍產兒的死亡率無相應下降，相反對母嬰近期和遠期并發癥反而增高。于是世界衛生組織于1996年提出了“愛母分娩行動”，其中心內容為保護、促進和支持自然分娩，即溫柔分娩，要求剖宮產率控制在＜15%以下[5]。現在二胎政策的開放，重復剖宮產術的增加伴隨而來。重復剖宮產術增加了胎盤植入、兇險性前置胎盤的風險，導致產后出血，危及母兒生命。所以，降低剖宮產率迫在眉睫。

本研究個性化體質量管理對降低剖宮產率有明顯統計意義。究其原因，分析如下：①孕婦體質量控制在合理區間，新生兒的體質量適中，頭盆不稱的概率減少。②肥胖孕婦由于盆腔脂肪堆積且腹壁脂肪厚，導致腹肌、隔肌收縮乏力，阻礙胎頭下降及內旋轉，導致胎頭位置異常、產程延長。肥胖孕婦經過孕期指導，控制體質量合理，妊娠期糖尿病、子癇前期等并發癥亦下降。③有研究表明，隨著初產婦分娩前BMI的降低，其宮頸松弛度增加。④產婦的精神狀態影響宮縮及產程進展[6]。個性化指導過程中，與孕婦溝通增加，孕婦依從性亦增加。在試產過程中，消除了緊張情緒，對協調宮縮、促進產程進展都有幫助。在產程中，指導產婦運用自由體位及鎮痛。

3.3 個體化體質量管理與妊娠母兒并發癥 有文獻報道子癇前期的發病率為4%～8%[7]。Bhattacharya等[8]于2007年對24 241例孕婦做的研究表明，與正常體質量孕婦相比，低體質量孕婦子癇前期發生率最低（OR=0.6，95%CI：0.5～0.7）,極度肥胖孕婦子癇前期的發生率最高（OR=7.2，95%CI：4.7～11.2）。另有一項納入了12 522例孕婦的隊列研究，其結果顯示子癇前期和妊娠期增重的發生呈正相關。妊娠期增重越多，其發生子癇前期的風險越大。以上均與本研究一致。妊娠期個性化營養指導對降低子癇前期的發生風險有積極作用。

妊娠增重與妊娠期糖尿病、巨大兒亦有關系。Weiss等調整可能共變量顯示，肥胖婦女發生GDM風險較高。孕前肥胖的孕婦孕期經過體質量控制，可以明顯較少妊娠期糖尿病的發生。本研究結果表明，孕前BMI增高，患GDM風險增高，個性化營養指導組孕婦GDM低于對照組(P＜0.05)。

低出生體質量兒及巨大兒亦為產科嚴重并發癥。有研究顯示，孕前體質量不足會引起小于胎齡兒和低出生體質量兒的出現。與孕期增重適宜的孕婦相比，增重過多，大于胎齡兒發生率增加143%。增重不足時小于胎齡兒的發生率增加114%。GDM與巨大兒的發生密切相關，未經治療的GDM孕婦發生率可高達50%，但經控制血糖，巨大兒的發生率可明顯減低。因此，孕期增重適宜有利于控制孕期并發癥。

國內楊延冬等[9]通過4 736例足月單胎活產孕婦的回顧性分析研究分析，認為IOM標準適合中國孕婦。而戴毅敏等[10]9 746例及宋月華、劉銘等[11]6 915例孕婦資料回顧性分析，則認為IOM推薦體質量控制標準不適用與中國孕婦。故需大樣本研究，制定適合中國人的孕期增重標準，指導產科醫護人員可以更好地指導孕期保健。