JCI標準下住院患兒2017年不合理處方醫囑干預結果分析

韓慧韻，張 楨，田 靖，王昆祥，李惠英，李全紅，郭 品

（昆明醫科大學附屬兒童醫院，昆明 650000）

美國醫療機構國際聯合委員會（Joint Commission International，JCI）標準是被世界衛生組織認可的認證模式〔1〕。2017年1月，昆明醫科大學附屬兒童醫院以優異的成績通過JCI認證，成為西南首家通過JCI認證的兒童專科綜合性醫院〔2〕。JCI評審條款MMU.5.1涉及處方及醫囑適宜性審核，其處方及醫囑審核的工作影響著患兒用藥的安全及醫療質量的提高。《處方管理辦法》對處方的定義如下：本辦法所稱處方，是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師（以下簡稱醫師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員（以下簡稱藥師）審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書〔3-9〕。藥師則應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性。藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，藥師的審核應當嚴格遵循“四查十對”〔10-15〕。藥師審核處方后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫師，請其確認或者重新開具處方。藥師發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫師，并按照JCI評審標準或其他有關規定及流程處理。本文結合JCI評審標準，對昆明醫科大學附屬兒童醫院住院患兒2017年1月至12月的處方醫囑干預結果進行分類、統計、分析，對提高藥師審方質量，降低用藥差錯的發生率，提高醫院合理用藥水平，保障患兒用藥安全有一定的參考意義。

1 資料與方法

1.1 資料 資料來源于昆明醫科大學附屬兒童醫院住院患兒2017年1月至12月不合理處方醫囑干預的登記。

1.2 方法 依據《JCI評審標準（第六版）》《處方管理辦法》《臨床藥物治療學》《醫院處方點評管理規范》及藥品說明書等的相關規定，將住院患兒2017年1 249例不合理處方醫囑分為以下8類〔16-17〕：①藥品劑量、規格書寫不規范或不清楚；②診斷書寫不規范或不清楚；③適應癥不適宜；④用法與用量不適宜的；⑤有配伍禁忌或不良相互作用；⑥聯合用藥不適宜；⑦重復給藥；⑧無適應癥用藥。利用Excel軟件進行回顧性分類統計、數據整理及綜合分析。

2 結果

在1 249張不合理處方中以用法與用量不適宜占比最多，其次是藥品劑量、規格書寫不規范或不清楚，兩項累計占比71.82%，符合帕累托原則。見表1。

表1 住院患兒2017年不合理處方分類統計

3 討論

3.1 不合理處方原因分析 隨著現代科技的飛速發展，醫學、藥學知識的更新換代，對醫務人員的專業知識與技能也隨之提出更高的要求和新的標準。針對不合理處方醫囑的分析，從藥師方面來看，相較于電子審方，人工審方在同等時間內的干預數量與干預質量均較低，干預的醫囑和處方更多集中在用法用量不適宜，給藥頻次不適宜，處方書寫不規范等較為粗淺的差錯。從醫生方面來看，開具處方時不夠細心導致一些電子處方輸入方面的錯誤；對藥品的了解程度不夠，尤其是跨科開藥時，導致一些簡單的用法用量開錯或藥品規格遴選錯誤等情況的發生；電子處方系統的普及，造成醫院新進的年輕醫生不夠重視處方書寫的規范性，對處方的規范書寫不熟悉，導致了大量的麻醉精神處方書寫不規范的問題；相同的錯誤未及時改正，重復出現相同問題。具體原因分析如下。

3.1.1 用法與用量不適宜有506張（40.51%） 用法不適宜主要表現為注射劑給藥途徑開成口服用藥，口服用藥開成霧化，外用藥開成口服用藥等。出現這種錯誤的主要原因有：①兒童這個群體的特殊性，小年齡段的患兒服藥困難，有時醫生會習慣性地選擇口服液體來代替固體。②我院醫師現開具的都是電子處方，這種錯誤可能是在電腦上輸入時不仔細造成的。③與醫院信息系統需進一步提高有關。例如：①患兒開喉劍噴霧劑開為口服。②患兒開喉劍噴霧劑開為霧化。經過干預并與醫師溝通后，醫生重開修改用法為外用噴喉。

用量不適宜主要表現在給藥劑量過大或過小，分析發現出現此等問題的原因主要為：①兒童專用制劑較少，使用時需按成人劑量折算或換算，醫生對兒童用藥劑量不熟或體重換算錯誤所致。②醫生對藥品規格不熟悉所致。③醫生粗心大意輸入錯誤所致。例如：①患兒體重5.2 kg，熊去氧膽酸膠囊劑量開為125 mg∕次，醫生對兒童用藥劑量不熟悉導致藥物用量過大，經藥師干預后改為50 mg∕次。②患兒體重為9.5 kg，布洛芬混懸液用量5 mL，用量過大。經藥師干預，重開用量為3 mL。

3.1.2 藥品劑量、規格書寫錯誤不規范或不清楚有391張（31.31%） 主要表現為用法用量是對的，但藥品規格遴選錯誤。造成這種差錯發生的主要原因有兩點：①粗心大意所致的藥物規格遴選錯誤。例如，患兒住院期間氨溴特羅口服液長期醫囑藥品規格開為整瓶，但給藥劑量、給藥頻次開具正確，只是在輸入電子處方的時候藥品規格選擇錯誤。經藥師干預后，醫生重新修改藥品規格為10 mL∕支的口服單劑量規格。②對醫院藥品的多種規格不熟悉所致的藥物規格遴選錯誤。例如：醫院有孟魯司特鈉咀嚼片4 mg與5 mg兩種規格，患兒給藥劑量為孟魯司特鈉4 mg∕次，醫生開具處方時選擇規格為5 mg∕片的孟魯司特鈉咀嚼片，經藥師干預，重開規格為4 mg∕片的孟魯司特鈉咀嚼片。

3.1.3 診斷書寫不規范或不清楚有305張（24.42%）主要表現為：①麻醉和精神藥品處方書寫不規范、缺項、漏項。經藥師干預后醫生重新開具麻醉精神藥品處方或填補麻醉精神藥品處方缺項、漏項。②患兒出院帶藥醫生開具拉丁文的用法用量，多數患兒家屬無法理解，因此無法準確按醫囑服藥，大大降低患兒服藥的依從性。因此，對于麻醉精神藥品處方，藥師應重點進行處方審核，并有針對性地對醫師進行麻醉精神藥品處方規范書寫的培訓或講座，以減少此類不合理處方情況的發生。

3.1.4 重復給藥有33張（2.64%） 主要表現為藥物作用機制相同的藥物聯用或者是在輸入電子處方時重復輸入同種用藥。例如：①患兒處方為酪酸梭菌活菌散與酪酸梭菌二聯活菌散同時服用，經藥師審核認為微生態制劑重復用藥，建議撤銷其中一種藥物，經藥師干預后，醫師撤銷了酪酸梭菌二聯活菌散。②同一服藥時間點，醫生給患兒開了2條酪酸梭菌活菌散醫囑，藥師審核認為重復給藥，經藥師干預，醫師修改撤銷1條醫囑。

3.1.5 有配伍禁忌或不良相互作用有12張（0.96%）2017年全年共有不合理處方醫囑1 249張，其中有配伍禁忌或不良相互作用只有12例，皆為鹽酸溴己新葡萄糖注射液輸注前后，開具其他以0.9%氯化鈉注射液為溶媒的藥品進行輸注，未開5%葡萄糖注射液沖管。可能醫生開具醫囑時不細心或對于此藥物配伍不熟悉所致。

3.1.6 聯合用藥不適宜有2張（0.16%） 聯合用藥是指同時應用2種或2種以上的藥物。聯合用藥不適宜不但達不到治療效果，還可能會引起嚴重的藥物不良反應。例如：①醫生給患兒開具亞胺培南與丙戊酸鈉聯用，但是由于亞胺培南會降低丙戊酸鈉的有效濃度，誘發患兒癲癇的發生。藥師建議是否考慮換藥或者結合血藥濃度調整丙戊酸鈉用量，經藥師干預后，醫師加大患兒丙戊酸鈉用量。②醫生給患兒開具阿司匹林與螺內酯聯用，但是阿司匹林能阻斷螺內酯的主要代謝產物坎利酮在腎小管中的分泌，使其利尿作用減弱。經藥師干預，醫師修改處方。

3.2 改進措施及建議 鑒于以上原因，建議通過以下方式對存在的問題進行改進：①與信息部溝通協作，結合住院藥房的工作需要，個性化定制適合該院住院藥房的審方系統，借助信息化的審方來主導人工審方，減少藥師的工作量，提高藥師的工作效率。②在醫生的醫囑系統中鑲嵌審方軟件，通過系統設置，可以及時對醫生開具的出現配伍禁忌、用法用量不適宜、重復給藥、聯合用藥不適宜等差錯的處方醫囑進行提示，減少錯誤處方及醫囑的產生。③醫師則嚴格遵循《JCI評審標準》《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關規定，規范處方書寫。各科室臨床醫生應不斷學習前沿知識，熟悉掌握藥物的用法用量、規格、適應癥及配伍禁忌等，以減少用藥差錯，避免問題處方醫囑，提高處方質量。④藥學部定期通過醫院官網、官方公眾號等加強合理用藥的宣傳。⑤定期分析處方干預數據，針對干預結果，及時與相關科室、醫生進行溝通。對于全院出現的普遍問題，進行全員培訓，用最少的時間取得最大的成效。⑥隨著JCI評審的通過，諸如美國醫療信息與管理系統學會（Healthcare Information and Management Systems Society，HIMSS）信息化建設的需求也迫在眉睫，期盼依賴高水準的信息系統，能改進處方醫囑的審核格局，更好地做好藥品閉環的監管，讓人工智能的優勢惠及更多患兒。

綜上所述，處方干預能有效促進臨床用藥的安全和臨床用藥的合理性，有效地減少醫生處方中的不合理用藥情況，有效地減少藥害事件發生。同時，藥師應該加強審方工作，以促使住院患兒處方用藥安全、有效、經濟、合理。