自發性腹壁血腫診斷及治療：附13例報告

楊興廣，楊繼武，趙鵬舉

（大理大學第一附屬醫院普外二科，云南大理 671000）

自發性腹壁血腫（spontaneous abdominal wall hematoma，SAWH）在臨床上比較少見，容易造成誤診，特別是發生于右下腹時，極易誤診為闌尾炎。尤其是老年人，隨著抗凝藥物的使用，抗凝藥物導致軟組織出血的病例較為常見，其發病率為3%～7%，文獻報道較多的為自發性腹直肌鞘血腫（spontaneous rectus sheath hematoma，SRSH），其次為髂腰肌血腫（iliopsoas hematoma，IPH）〔1-3〕。如果接診醫師能夠提高對本病的認識，就可以減少漏診和誤診的發生。近年來，就大理大學第一附屬醫院收治的13例SAWH患者資料、診治情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例中，男6例，女7例，年齡53～79歲，平均年齡59.2歲。13例患者均無明顯外傷史，既往有慢性咳嗽、肺部感染、使用抗凝藥物、打噴嚏或彎腰負重后突發持續性腹痛，腹部觸及包塊入院。合并有肺部感染7例，慢性支氣管炎3例，糖尿病2例，高血壓伴動脈粥樣硬化3例。

1.2 治療方法 臨床表現多為無明顯誘因的急性腹痛或腹壁壓痛性包塊，偶有腸梗阻表現，可有皮下淤血、瘀斑，病變部位壓痛、肌緊張，一般無反跳痛，全身情況較好，生命體征多平穩。13例均有不同程度的腹痛癥狀，臨床表現多為腹部局限性壓痛、肌緊張，無反跳痛，觸及腹部包塊，界限欠清，囑患者抬頭緊張腹壁可觸及包塊，右下腹瘀斑1例。右側腹痛8例，左側腹痛5例，其中右下腹疼痛4例，伴有腰背部疼痛3例。伴惡心、嘔吐4例，大便帶血1例。觸及局部包塊3例，行腹壁彩超或CT檢查。見圖1。典型患者1：1例68歲男性患者，慢性支氣管炎病史，明顯咳嗽、咳痰癥狀，全腹壓痛，左下腹肌緊張，無反跳痛，發熱，體溫高達38.6℃，WBC（白細胞）：12×109∕L，Hb（血紅蛋白）：98 g∕L，痔瘡病史10余年，大便隱血試驗陽性，診斷性腹腔穿刺抽出淡血性液體，腹部立位平片提示小腸多個氣液平面，診斷為絞窄性腸梗阻，行急診剖腹探查術，術中見少量血性液及血凝塊，左側腹腹內斜肌部分斷裂，裂口約3 cm，血腫大小約4.2 cm×4.0 cm×3.0 cm，行血腫清除、縫合斷裂肌肉及出血血管，確診為左側自發性腹壁肌肉斷裂并血腫形成，血腫破入腹腔導致腹腔積血。5例入院后血腫較小，癥狀較輕行理療及配合保守治療后痊愈。另外7例腹壁下血腫診斷明確，血腫逐漸增大，血腫大于5 cm，且疼痛癥狀明顯，行血腫清除、徹底縫扎止血后痊愈出院。典型患者2：1例76歲男性患者，既往糖尿病、肺源性心臟病、長期咳嗽病史，入院急查WBC：10.2×109∕L，中性粒細胞：78%，右下腹持續性疼痛2 h，入院誤診為急性闌尾炎，3 h后發現右下腹腹壁瘀斑，予解除痙、抗感染、化痰止咳等保守治療后痊愈。見圖2。

圖1 CT檢查癥狀圖

圖2 典型患者體表癥狀圖

2 結果

在接受治療的腹壁血腫患者中，5例保守治療（排外1例入院誤診為急性闌尾炎），平均住院時間為（6.4±1.1）d，3個月后返院復查行腹部CT檢查，血腫直徑平均（1.2±0.4）cm；而經過手術治療的7例患者，平均住院時間為（7.3±0.5）d，術后3個月隨訪CT未見腹部血腫殘留或復發情況。

3 討論

3.1 腹壁血腫的形成 SAWH臨床上比較少見，以老年人居多，男女比例為 2～3：1〔4-5〕，根據其發生部位可分為自發性腹前壁血腫（即腹直肌鞘血腫）、自發性側腹壁血腫。有學者認為腹壁血腫應屬于腹部卒中范疇，即指自發性腹腔內或腹膜外出血所引起的急腹癥，由腹壁動脈或靜脈破裂引起〔6-7〕。

腹內外斜肌均可出現損傷形成血腫，但最易斷裂的是腹直肌，腹直肌斷裂形成的血腫多見于腹壁下動脈在Douglas半環線處進入腹直肌后鞘的部位，最常出血的是深部的腹壁血管。初期大都有劇烈疼痛，以后變為持續鈍痛，外溢的血在腹直肌鞘內壓力增高，整個腹直肌可以有明顯強直，并有顯著壓痛。肌肉斷裂處充滿了血液，肌肉緊張伴有明顯疼痛而不容許作詳細的觸診而被忽視，有時可摸到隆起的腫塊。如出血量較大，血液在半環線以下可以透過橫筋膜，在下腹部的腹膜前疏松組織中廣泛浸潤；甚至透過腹膜，引起劇烈的腹膜刺激現象，伴有惡心、嘔吐等癥狀。患者的體溫一般是正常或稍高，血象可以顯示貧血和白細胞增多。整個臨床表現很像一種嚴重的急腹癥，但很少出現休克癥狀。

單純腹壁損傷形成的血腫，通常由外傷引起，而SAWH臨床上較少見，無明顯誘因的SAWH主要見于老年患者，其發病基礎為老年人血管常發生退行性改變，同時伴隨動脈粥樣硬化、高血壓〔8〕，動脈彈性差，肌肉韌性減弱，突然咳嗽或腰腹部用力活動造成腹部肌群的不協調收縮，造成腹部腹肌纖維部分斷裂或腹壁血管破裂出血，形成血腫。其次，女性妊娠、糖尿病、血液系統疾病、抗凝藥物使用〔9-10〕、咳嗽、體力勞動、腹部開放性或腹腔鏡手術均是形成腹壁下血腫的潛在因素〔4-5〕。

3.2 診斷 典型病例不難診斷，非典型病例根據病史、體格檢查及輔助檢查以達到診斷目的。首先，全面詳細的病史采集，本病多發于老年人，老年人思維遲緩，記憶減退，常不能準確敘述發病情況及誘因，致使病史資料不全。其次，查體多有病變部位壓痛，肌緊張，一般無反跳痛，出現皮下淤血、瘀斑；腹部穿刺及超聲檢查在鑒別中有重要意義〔11〕。再次，影像學檢查在SAWH診斷中起舉足輕重的作用，彩超和CT在區分腹腔內病變方面均起到重要作用，往往避免了不必要的開腹手術〔12〕。彩色多普勒超聲對SAWH具有重要的診斷價值，且超聲檢查可作為首選，其省時、便宜、無放射性，其敏感性可達70%～90%〔12-13〕；表現為低回聲團、無回聲暗區，局部腹壁結構紊亂〔14-15〕；超聲檢查時，SAWH一般位置表淺，如鑒別困難時可囑患者做深呼吸運動，腹壁血腫位置固定與腹壁相連，并可在超聲引導下穿刺進行診斷〔16〕。CT的敏感性可達100%，但大多患者高齡、心功能差、并發有腸系膜血管病變、消化性潰瘍等疾病，因此不作為首選檢查方法〔13，17〕。在所收治的1例誤診為急性闌尾炎的患者中，由于患者入院查體提示右下腹壓痛，白細胞及中性粒細胞升高，易和普通外科的常見多發病急性闌尾炎相聯系；加之該病并不十分常見，接診醫生經驗不足，對腹壁血腫認識不到位，對患者慢性咳嗽病史重視不夠；再次，在發病早期，還未形成典型的皮下淤血或血腫，臨床癥狀、體征與外科急腹癥相似，如缺乏仔細鑒別，極易誤診，這是導致誤診的主要原因。

3.3 治療 據報道，尤其是老年人，由于抗凝劑的應用及患者微血管病變、血管脆性增加，易導致軟組織出血及血腫形成，是危及患者生命的主要原因〔18-19〕。其治療方法存在較大爭議，治療包括保守治療、介入治療及外科手術治療。國內有學者認為唯一治療措施是手術，目的是結扎破裂血管〔6〕。國外主張保守治療，必要時手術干預〔20〕。保守治療包括止血、停用抗凝藥物、維持血流動力學穩定、輸血治療。外科手術也有相關報道〔21〕，由于手術止血的復雜性，找到出血部位并確切止血相對困難，因此外科手術止血有一定的局限性。

Popov等〔22〕把腹壁血腫分為3種類型，I型：無活動性出血，血流動力學穩定；II型：有活動性出血，無肌肉筋膜破裂；III型：有活動性出血，有肌肉筋膜破裂。I型只需保守治療；II型沒必要立即行栓塞治療，在保守治療期間密觀患者病情變化；III型立即行介入栓塞治療。最近有研究指出〔23〕，利用丁基氰基丙烯酸酯（n-butyl cyanoacrylate，NBCA）經導管動脈栓塞介入治療是安全、可行的，其報道的50例經導管栓塞治療的患者，88%經造影證實為活動性出血，12%患者血管造影正常，因此Jawhari等推薦無論患者的血流動力學狀態如何，避免逐漸發展的血腫導致不可挽回的結局，應該盡早進行栓塞治療。

筆者認為在臨床治療方面，若患者血腫面積較小且無明顯活動性出血時，血流動力學穩定，則可采取保守治療。保守治療包括應用止血藥物，B超或CT引導下血腫穿刺抽吸、置入引流管引流后加壓包扎〔24-25〕，必要時加用抗生素預防感染，采取相應的理療從而促進血腫的吸收。若患者存在活動性出血或血腫較大甚至破入腹腔，血流動力學不穩定，在緊急輸血治療的同時，直視下結扎破裂血管，分層對齊縫合肌肉斷端，如在手術中血腫難以徹底清除或局部仍有少許滲血，可術中留置橡膠引流管充分引流，以減少血腫再發、感染或腹壁疝等并發癥。在本研究中，采取血腫清除術及保守治療的患者均治愈出院，臨床療效顯著。最近研究表明，經導管栓塞治療在腹壁血腫的治療方面起著至關重要的作用〔3，23〕。見圖3。因此，外科醫生對腹壁血腫患者應做到早診斷、早治療，及時選擇保守或外科手術相關治療方案，這對提高療效、減少并發癥尤為重要。

圖3 計算機斷層掃描血管造影和動脈造影圖