醫保與醫藥技術創新

■ 專欄 ■

應曉華

復旦大學公共衛生學院教授，博導

創新管理服務體制機制是這幾年政府部門的重要工作內容，創新的重要性毋容置疑。醫療保險作為醫療服務的主要購買者，應該如何看待創新？

當前創新的內涵，包括技術創新、制度創新、應用創新等。討論醫療保險與創新之間關系，需要思考如下問題：（1）醫療保險相關領域有哪些創新，有什么價值；（2）從保險角度，如何看待這些價值；（3）醫保管理者是否有責任鼓勵或發展不同類型創新；（4）醫保管理是否有能力影響特定類型創新；（5）技術創新會如何影響醫保管理；（6）醫保管理者應如何影響創新，等等。一般而言，醫療保險相關領域的創新主要是指如何看待和判斷新藥等技術創新帶來的影響，如最新的抗癌藥品等。除此以外，還有在醫保管理過程中所采取的各種新型方式，如診斷相關分組付費（DRGs）、醫療費用智能監控等。

醫療技術的價值會集中體現在安全、有效等方面，其核心在于有效程度的衡量，最終體現為健康改善、生命延長、生命質量改善等不同方面。

需要注意的是，創新技術的價值會因病而異、因人而異、因角度而異。（1）因病而異主要是指某些適用性較廣的技術，在不同疾病中的價值完全不一樣，如達芬奇手術機器人，在一般的外科疾病如闌尾炎手術中，與傳統外科手術、微創手術等相比，并沒有太大優勢，故其價值也不高。但在出血量大的復雜手術如胰十二指腸切除術中，其具有定位準確、圖像清晰、出血量少的優點，這是其他手術方式不可替代之處，因此價值就相對更大。（2）因人而異是指同一種技術在同種疾病、不同人群中的效果差異較大，這直接決定了技術的適應癥范疇。如在加拿大McGill大學醫療中心，對于冠脈狹窄患者所使用的冠

脈支架類型，有嚴格的規定，只有滿足特定條件的患者，如糖尿病、血管很細、損傷部位較長等，才能使用藥物洗脫支架，這些患者約為總數的三分之一。其他病情較輕的患者只能使用金屬裸支架，這些患者占到總數的三分之二。（3）在不同的角度下，創新技術的價值完全不一樣。以縫合器為例，由于其可以縮短手術時間，一經推出就受到醫院與醫生歡迎。但從醫保管理者角度，縫合器的使用對于患者健康的改善程度相對有限，且價格很高。因此，縫合器對于醫院與醫生的價值在于能較大幅度提高手術效率，但醫保所關注的健康改善方面，其價值相對較低。這也是醫保管理中經常會遇到的難題。

對于醫保而言，創新技術的價值應該優先考慮：（1）對于降低死亡、延長壽命方面的價值，而非提高生命質量等方面的價值，這種創新技術的典型代表是抗癌新藥、孤兒藥等。（2）能減少社會重大安全隱患的傳染病藥品，如針對控制與治療乙肝、丙肝、艾滋病、結核病等特效藥品。（3）同種疾病在不同特征人群中的價值差異，這也是現在技術評估中常說的人群亞組分析，如不同類型冠脈支架的使用規定。（4）同一技術在不同疾病治療中的價值差異。（5）技術的其他價值，如提高服務效率、發展地區經濟等等。

有人認為，技術創新屬于科研范疇，醫保管理者并沒有職責去推動技術創新。但醫保作為醫療服務最主要的購買者，國家層面的醫保政策能夠影響到全國層面的醫療服務市場。這些因素決定著醫保政策尤其是支付政策將影響創新技術最終的需求，影響其市場占有和最終收益。從這個角度，醫保管理部門及其相關政策對創新技術的影響，可通過報銷目錄、支付價格、采購模式、報銷比例等多種方式體現出來。■