跨省門診費用直接結算思考

■ 專欄 ■

黃華波

國家醫療保障局異地就醫專題組負責人

目前，跨省住院費用直接結算工作快速推進，全國各省級平臺、各統籌地區經辦機構均已接入國家跨省異地就醫結算系統，聯網跨省定點醫療機構超過1萬家，跨省安置、常住、工作及因治療需要轉診轉院人員經過備案后均可享受直接結算便利。

與此同時，跨省門診費用直接結算問題逐漸顯現出來，一些地區如長三角、京津冀等為推進區域一體化，正在探索開展區域性門診費用直接結算。是否需要、何時開展、如何啟動跨省門診直接結算，值得思考研究，相機決策。

異地門診費用直接結算前提是有門診保障，尤其是通道式門診保障。由于住院發生頻次低、次均費用高、經濟風險大，基本醫保統籌基金主要保障住院費用。在門診方面，大部分地區通過非共濟的個人賬戶保障職工門診；居民無個人賬戶，籌資水平低，門診保障水平低或沒有保障。與政策相適應，地方異地門診保障水平總體不高或未開展通道式門診保障，或采取個人賬戶提現等方式解決群眾異地門診需求問題。

在省內異地就醫方面，17個省份已實現省內異地就醫門診費用直接結算，但門診保障范圍、保障程度等差別較大，其中：6個省份開通各類門診直接結算；6個省份開通門診大病直接結算；5個省份開通普通門診直接結算。另外，11個省份沒有全面開通異地門診直接結算，仍采取先墊付后報銷方式。

在跨省就醫方面，2017年全國跨省就醫結算686萬人次，費用738億元；其中住院452萬人次，費用697億元；納入跨省報銷的門診234萬人次，41億元，說明費用總量不大。目前，黑龍江、北京、上海等省市已局部開通點對點跨省門診費用直接結算。

從全國層面看，目前普遍開展跨省異地門診費用直接結算必要性不明顯。一是目前省內異地門診費用直接結算尚未普遍實現、跨省異地直接結算探索尚未實質起步、全國跨省門診結算費用量總體不大。二是跨省住院費用直接結算上線率還不高，擴大基層醫療機構覆蓋范圍，實現外出農民工和外來就業創業人員全覆蓋，完善結算系統，完善清算機制等，工作量還比較大，需避免新開啟門診直接結算工作對目前的住院直接結算工作產生不利影響。

但是，在較小范圍內開展試點探索，具有可行性。首先，符合醫保管理服務的大方向。一是群眾有要求，住院費用直接結算后，門診直接結算問題已顯現出來。二是地方落實“最多跑一次”，異地門診備案和報銷跑腿是群眾痛點，屬重點改進內容。三是實現門診直接結算，可更好實現醫保信息流、資金流、業務流線上流轉，減少線下手工報銷交易，便于醫保管理。

其次，避免新的碎片化。目前，部分門診保障水平較高、保障水平相近地區正在積極推進跨省門診直接結算試點，如長三角。國家層面組織開展試點，有利于加強對地方探索的規范和引導，避免今后國家統一規范困難。

再次，減少地方負擔。一是減少工作協調成本。以前地方自發點對點開通住院費用直接結算工作中，各省之間需反復溝通協調，時間和經濟成本都非常高。二是降低改造成本。門診試點可以納入目前主要服務于住院結算的國家統一平臺、統一結算系統，充分利用國家平臺的成熟標準、功能模塊、清算機制、網絡系統、定點機構等，避免地方點對點單建系統，降低工作與管理成本。

最后，風險總體可控。目前跨省門診報銷費用不大。小范圍開展跨省門診直接結算試點，基本不改變現有地方門診保障政策、不改變轉診轉院政策，重點是減輕群眾跑腿報銷的事務性負擔，從而不會導致大規模外出就醫，增加基金支付風險。大部分地區要么門診保障待遇不高、要么地區間門診保障政策差異大，短期跟進困難，試點范圍可控。■