肌骨超聲聯合X線檢查在老年膝骨關節炎臨床診斷中的應用價值

趙 立 吳宗輝 冉麗娟

(西南大學醫院超聲科，重慶 400715)

骨性關節炎主要特征為關節軟骨退行性變及繼發性骨質增生，是一種慢性關節疾病，其病變最早發生于關節軟骨，常累及整個關節〔1〕。骨性關節炎多發于40歲以上成人，女性多于男性，發病部位多于脊柱、髖關節及膝關節〔2〕。膝骨性關節炎(KOA)因患者多為老年人，故又稱老年性骨關節炎〔3〕。骨關節炎根據其發病原因的不同一般可分為繼發性和原發性兩種。患者早期癥狀多表現有關節輕微鈍痛，隨病程延伸痛感漸劇烈，而關節腫大、僵硬、無力等則常導致患者活動障礙〔4〕。有文獻報道，KOA在我國60歲以上老年人中發病率高達18%，已成為嚴重影響老年人生活質量的疾病之一〔5〕。由于KOA演變過程較慢，其發病早期多未引起患者重視，待病情加重時才入院檢查。若KOA患者及早確診，其癥狀能得到有效控制，顯著改善患者生活質量〔6〕。本研究探討X線聯合肌骨超聲在KOA臨床診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取西南大學醫院外科及康復科2015年6月至2016年6月門診接診的經體格檢查的老年KOA患者120例(178膝)，均符合美國風濕病學會(ACR)1995年制定的KOA臨床診斷標準〔7〕：①近1個月大多數時間有膝關節疼痛；②有骨摩擦音；③晨僵時間≤30 min；④有骨性膨大(滿足1+2+3+4條，或1+2+4條或1+4條即可診斷為膝關節骨性關節炎)。排除標準〔8〕：①下肢近6個月出現骨折、韌帶脫位等外科損傷；②自身患有關節炎癥或具有關節炎癥表現等疾病如痛風、強直性脊柱炎等；③患有影響到關節的內科疾病如梅毒、代謝性骨病、牛皮癬等；④精神障礙或因其他原因自身不配合研究者。120例研究對象中男44例(77膝)，女76例(101膝)；年齡60～79〔平均(70.83±9.39)〕歲。

1.2研究方法

1.2.1X線檢查方法 所有患者經X線檢查后作出初步診斷。X線機選用佳能CXDI-50G型，投照條件60 kV，5 mA，由兩名主治醫師職稱以上高年資影像科醫師共同閱片。取屈膝30°位攝取膝關節正、側位片。主要觀察內容為：①關節腔隙是否呈非對稱性狹窄；②關節邊緣是否有骨質增生影；③軟骨下骨骨質囊性變情況；④脛骨髁間嵴骨性贅生物形成情況；⑤關節囊是否腫脹。

1.2.2超聲檢查方法 作出初步診斷后對患者行肌骨超聲檢查。超聲儀器選用GE-LOGIQ-E9型Philips HD11,Hitach小強彩超機，探頭選用5～12 MHz線陣探頭。由兩名經過標準化培訓的主治醫師職稱以上高年資超聲科醫師共同閱片。患者取仰臥位，膝關節置于伸直位，探頭置于髕骨上方髕上囊部位，橫向、縱向分別掃描股四頭肌腱、髕骨、髕上囊及股骨下端情況，掃描膝關節間隙至髕骨上方約8 cm范圍，兩側至膝內、外側面中部。主要觀察內容：①股四頭肌腱末端、髕腱回聲；②關節表面邊緣回聲是否模糊；③髕上囊積液、滑膜增厚及其血流信號分布情況；④股骨內、外側髁關節面軟骨、髁間溝軟骨及軟骨下骨質回聲；⑤腘窩有無囊腫；⑥內、外側半月板回聲。

1.2.3磁共振成像(MRI)檢查方法 以MRI檢查作為診斷KOA的“金標準”〔9〕。MRI儀器采用美國GE公司Signa HDx 1.5T超導磁共振成像系統，膝關節表面線圈。由2名主治醫師職稱以上高年資影像科醫師共同閱片。常規SE掃描序列冠狀位、矢狀位、軸位。T1、T2及質子密度均加權，層距1 mm，層厚1 mm，激勵次數均為2。

1.3觀察指標 肌骨超聲觀察指標：①股骨遠端軟骨退行性變；②半月板退行性變；③股四頭肌肌腱及髕腱退行性變；④關節邊緣骨質增生；⑤滑膜增生情況；⑥關節腔積液量；⑦腘窩囊腫。X線觀察指標：①關節邊緣骨質增生；②關節腔積液量；③關節間隙是否狹窄；④關節腔面下骨囊性變。

1.4統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行χ2檢驗。

2 結 果

2.1超聲、X線檢查各征象觀察結果 超聲相比X線檢查可特異性觀察股骨遠端軟骨退行性變、半月板退行性變、股四頭肌腱及髕腱退行性變、腘窩囊腫及滑膜增厚等指標，而X線檢查相比超聲檢查可特異性觀察關節腔隙狹窄及關節腔面下骨囊性變等指標，二者均可觀察關節腔積液及關節邊緣骨質增生，見表1。

表1 超聲、X線檢查各征象觀察結果(n)

-：無法觀察

2.2超聲、X線及聯合檢查的各征象敏感度的比較 在關節腔隙狹窄、關節邊緣骨質增生及關節腔面下骨質囊性變等骨性結構改變方面，X線檢查敏感度均高于肌骨超聲檢查；而肌骨超聲檢查在股四頭肌末端及髕腱退行性變、髕上囊積液、滑膜病變及腘窩囊腫等非骨性結構改變方面檢查敏感度高于X線檢查，且差異均有統計學意義。而兩種手段聯合檢查的關節腔積液量及關節邊緣骨質增生的敏感度均高于任意一種檢查手段，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 X線、超聲及聯合檢查的各征象敏感度的比較(%)

與X線比較：1)P<0.05；與超聲比較：2)P<0.05；與超聲與X線聯合檢查比較：3)P<0.05;表3同

2.3超聲、X線及聯合檢查的各征象特異度的比較 在關節腔隙狹窄、關節邊緣骨質增生及關節腔面下骨質囊性變等骨性結構改變方面，X線檢查特異度均高于肌骨超聲檢查；而肌骨超聲檢查在股四頭肌末端及髕腱退行性變、髕上囊積液、滑膜病變及腘窩囊腫等非骨性結構改變方面檢查特異度高于X線檢查。而兩種手段聯合檢查的關節腔積液量及關節邊緣骨質增生的特異度均高于任意一種檢查手段，差異具有統計學意義。見表3。

表3 X線、超聲及聯合檢查的各征象特異度的比較(%)

3 討 論

膝關節的基本功能是屈伸及承重，由于其活動極為頻繁，因此在運動和承受負荷過程常發生慢性損傷，并于老年期出現骨性關節炎。KOA的早期病變多源自股骨遠端軟骨，以緩慢漸進的軟骨病變性、壞死及溶解為主，軟骨表面逐漸毛糙，厚度變薄，甚至可發生碎裂，形成關節游離體〔10〕。軟骨中央部位骨密度增加，周圍部位骨質萎縮，出現囊性病變，而軟骨邊緣因血管增生可致軟骨面出現骨質增生〔11〕。滑膜常發生增殖型或纖維型炎癥，出現疼痛；關節囊因炎癥出現代償性增厚，限制關節活動；而關節周圍肌肉因疼痛可出現保護性痙攣進一步限制活動〔12〕。三者的病理性改變導致關節失去生物應力平衡，容易出現惡性循環，最終導致關節功能完全破壞。對KOA的診斷主要依靠醫師體格檢查，同時行影像學檢查以明確診斷〔13〕。X線檢查是臨床上明確膝骨關節炎診斷的必要檢查手段〔14〕。X線檢查可清晰觀察患者膝關節骨性病變，如關節腔隙狹窄、關節面邊緣骨質增生等。但由于X線對中低密度物質穿透性較強，因此對關節軟骨及其早期病變無法直接顯示，且有文獻報道X片檢查結果與患者癥狀嚴重程度相關性較弱〔15〕。

肌骨超聲是指利用常規超聲設備的高頻探頭對人肌肉、骨骼及關節等部位進行檢查的超聲檢查方法，能有效彌補X線檢查的不足之處〔15〕。據相關文獻報道，目前在臨床上多以X線聯合肌骨超聲協助診斷KOA〔16〕。相比X線檢查，肌骨超聲無放射性損傷，可動態顯示運動功能，且能較好地反映關節軟骨病變情況及關節面周圍血管增生狀況，極大提高了KOA的早期診斷率〔17〕。但由于骨骼對入射超聲波的全反射，導致肌骨超聲對骨性結構改變的診斷能力明顯低于X線。因此，將兩種檢查手段聯合使用可兼顧兩種檢查手段的優點，對骨性和非骨性病變的診斷均有較好的效果〔18〕。本研究中，肌骨超聲對非骨性病變診斷的敏感度和特異度高于X線，而X線對骨性病變診斷的敏感度和特異度亦優于肌骨超聲，且聯合檢查的關節腔積液量及關節邊緣骨質增生的敏感度和特異度相比任一種檢查手段更高，符合預期判斷，并與國內外多篇文獻報道結果相符〔19，20〕。