舒芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果

張春媚 何洪洋 李 抗 趙忠?guī)r

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，吉林 長春 130033)

機(jī)械通氣治療是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中嚴(yán)重呼吸功能不全病人的常規(guī)治療手段,可糾正各種原因所致的嚴(yán)重低氧血癥和酸中毒，為原發(fā)病的治療贏得時(shí)間。氣管插管或氣管切開是實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的手段之一，但氣管導(dǎo)管是強(qiáng)烈的傷害性刺激，這種刺激會(huì)直接導(dǎo)致血漿兒茶酚胺水平升高，并伴有心率和呼吸頻率加快及血壓升高，影響機(jī)械通氣的效果,不利于原發(fā)疾病及重要臟器缺氧的糾正，甚至?xí)＜暗交颊呱＿m度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜能減輕應(yīng)激反應(yīng)，改善呼吸功能，同時(shí)改善患者睡眠，減輕或消除焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄。因此，通過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療使重癥病人處于“休眠”狀態(tài)，可降低代謝和氧需氧耗，以適應(yīng)受損器官的灌注與氧供水平，從而減輕強(qiáng)烈病理因素造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間、創(chuàng)造條件。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選擇2014年10月至2016年 8月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的機(jī)械通氣患者 60 例，男36例，女24例，均因嚴(yán)重呼吸功能障礙接受了機(jī)械通氣治療，且機(jī)械通氣治療超過72 h。依據(jù)患者施行機(jī)械通氣時(shí)采用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物不同分為觀察組30例(予舒芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖)和對(duì)照組30例(予咪達(dá)唑侖)。兩組性別比例、年齡、體重指數(shù)(BMI)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ、吸煙史及糖尿病史比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料的比較

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 昏迷；阿片類藥物過敏；72 h內(nèi)可能轉(zhuǎn)出或死亡；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)；合并腎性高血壓；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙。

1.3研究方法 記錄兩組一般資料：性別、年齡、BMI、APACHE Ⅱ、吸煙史及糖尿病史等。所有納入研究病例在給予抗感染、化痰、平喘、臟器支持等治療的同時(shí)，給予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，兩種藥物用藥方法具體為:舒芬太尼負(fù)荷量0.2 μg/kg，0.1～0.2 μg·kg-1·h-1維持；咪達(dá)唑侖負(fù)荷量0.05～0.15 mg/kg，0.05～0.2 mg·kg-1·h-1維持，根據(jù)Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分(RASS)調(diào)整藥物用量，維持在-2～-3分。均實(shí)施每日喚醒策略，每日6時(shí)停止鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，統(tǒng)計(jì)患者蘇醒時(shí)間。采用ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)進(jìn)行譫妄評(píng)估，監(jiān)測(cè)譫妄發(fā)生率。因?yàn)槭娣姨峒斑溥_(dá)唑侖血藥濃度達(dá)峰時(shí)間分別為20、30 min，故監(jiān)測(cè)給藥前、給藥后20 min、40 min、60 min各點(diǎn)腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)變化及給藥前后平臺(tái)壓(Pplat)、肺靜態(tài)順應(yīng)性(Cst)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)變化。Cst計(jì)算公式：Cst=VT/(Pplat-PEEP)(VT：潮氣量，PEEP：呼氣末正壓)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件，計(jì)量資料組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。

2 結(jié) 果

2.1譫妄發(fā)生率及蘇醒時(shí)間比較 觀察組譫妄發(fā)生率為33.3%，明顯低于對(duì)照組60.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組及對(duì)照組蘇醒時(shí)間分別為(25.2±1.9)min、(36.1±1.8)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2給藥前后E、NE、HR、MAP比較 給藥前，兩組E、NE、HR、MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；給藥20、40、60 min后，E、NE、HR、MAP均較給藥前下降，觀察組下降更加明顯，與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在給藥40 min后，觀察組E、NE已降至正常范圍(E正常范圍為<88 pg/ml，NE 正常范圍為104～548 pg/ml )。見表2。

2.3給藥前后Pplat、Cst、PaO2/FiO2比較 給藥后，兩組Pplat較給藥前下降，觀察組下降尤為明顯，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Cst、PaO2/FiO2均較給藥前升高，觀察組升高更明顯，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組給藥前后E、NE、HR、MAP比較

與給藥前比較:1)P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較:2)P<0.05；下表同

表3 兩組給藥前后Pplat、Cst、PaO2/FiO2比較

3 討 論

機(jī)械通氣在救治重癥監(jiān)護(hù)室危重癥患者中的應(yīng)用越來越普遍，但危重患者通常病情復(fù)雜，機(jī)械通氣會(huì)增加患者的疼痛；而患者常處于應(yīng)激狀態(tài)，易出現(xiàn)焦慮、煩躁等不良情緒，使人機(jī)不能很好地配合協(xié)調(diào)〔1〕。因此，2013疼痛躁動(dòng)焦慮指南(PAD)推薦機(jī)械通氣患者實(shí)施先鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)靜策略，同時(shí)常規(guī)采取每日鎮(zhèn)靜中斷方案〔2〕。理想的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)具有起效迅速，維持作用時(shí)間短，代謝快，且無明顯不良反應(yīng)的特點(diǎn)。咪達(dá)唑侖作為目前臨床常用的鎮(zhèn)靜藥物，具有順行性遺忘、抗焦慮、催眠、抗驚厥及肌肉松弛作用，但易誘發(fā)譫妄，大量使用可導(dǎo)致患者蘇醒時(shí)間延長。舒芬太尼是一種兼有鎮(zhèn)靜作用的強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，與咪達(dá)唑侖具有合同作用，并減少其用藥劑量，有效抑制氣管插管時(shí)下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸和交感腎上腺髓質(zhì)軸的激活。

ICU患者病情危重，譫妄是這類患者中較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率達(dá)11%～87%〔3〕，尤其機(jī)械通氣患者譫妄的發(fā)生率可高達(dá)60%～80%〔4〕。譫妄易導(dǎo)致院內(nèi)感染發(fā)生率增加,住院死亡率增加,住院時(shí)間延長,醫(yī)療費(fèi)用增加。鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用是譫妄發(fā)生的可控性危險(xiǎn)因素，本研究亦表明聯(lián)合應(yīng)用舒芬太尼減少了咪達(dá)唑侖需求量，明顯降低譫妄發(fā)生率。實(shí)施每日喚醒策略可減少鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用，同時(shí)有助于譫妄的識(shí)別，降低伴隨并發(fā)癥，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、深靜脈血栓等。單一鎮(zhèn)靜或聯(lián)合鎮(zhèn)痛均可避免交感神經(jīng)的過度興奮，減少兒茶酚胺的分泌〔5〕，本研究亦證實(shí)上述結(jié)論，同時(shí)聯(lián)合用藥可明顯降低兒茶酚胺的釋放，生命體征變化表現(xiàn)為HR及MAP下降，從而降低代謝率，降低機(jī)體氧耗，促進(jìn)臟器功能恢復(fù)。大劑量單一咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜后MAP較聯(lián)合用藥明顯下降，雖本研究未出現(xiàn)明顯低血壓，但該藥的循環(huán)抑制作用是客觀存在的，尤其對(duì)于老年患者，血管張力減低對(duì)血壓變化代償能力有限，心腦灌注不足風(fēng)險(xiǎn)顯著升高；而舒芬太尼具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，聯(lián)合用藥可減少咪達(dá)唑侖用量，減少不良反應(yīng)。咪達(dá)唑侖雖可減少應(yīng)激反應(yīng)，但對(duì)于機(jī)械通氣、有創(chuàng)操作的強(qiáng)烈刺激作用有限，聯(lián)合應(yīng)用舒芬太尼可明顯降低應(yīng)激反應(yīng)，有助于人機(jī)協(xié)調(diào)，促進(jìn)氧合，減少呼吸肌做功，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。研究表明，不協(xié)調(diào)指數(shù)越高的患者，病死率越高〔6〕，實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可改善人機(jī)對(duì)抗，進(jìn)而降低氣道阻力，避免過高的氣道Pplat引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。根據(jù)Cst計(jì)算公式，相同的VT情況下，Cst相應(yīng)升高，可減少呼吸肌做功，提高通氣效率，利于氣體在肺部的分布更加均勻，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。

因此，舒芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖與單用咪達(dá)唑侖相比，可減少譫妄發(fā)生率、縮短每日喚醒時(shí)間，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。