早期降鈣素原和氧合指數水平在老年重癥肺炎患者預后評估中的價值

紀 莉 錢東華

(吉林大學第一醫院呼吸與危重癥醫學科,吉林 長春 130012)

重癥肺炎是指具有嚴重中毒癥狀或并發癥的肺炎，發生感染中毒休克、低氧血癥、呼吸衰竭的風險較高〔1〕。雖然重癥醫學的進步使重癥肺炎的治療手段更加多樣、治療效果有所提高，但患者的死亡率仍然居高不下，臨床預后未得到顯著改善。發生在兒童和老年人的重癥肺炎預后較差〔2〕。我國目前的老年人口總數超過了2.1億，且老年人口比例還在持續上升，老年人中肺炎的發病率和病死率均較高，是導致老年人住院的首要病因，隨著老年人年齡的增長，肺炎的發病率也會大幅度上升〔3〕。老年重癥肺炎通常是指發生于年齡≥65歲人群的重癥肺炎，病灶通常累及雙肺或多個肺葉，常合并呼吸衰竭及其他器官系統功能障礙。由于老年人多合并出現退行性病變、免疫功能降低、抗感染能力下降、臟器功能衰退等改變，一旦發生重癥肺炎，常出現較多的肺外并發癥而呼吸系統癥狀不顯著，極易造成漏診或誤診，加之病情進展快、并發癥多、易發生多器官衰竭，故臨床診斷和治療難度較高，預后情況較差〔4,5〕。由于重癥肺炎的病情具有進展快、變化多樣的特點，在疾病早期針對患者的預后進行有效的預測和評價，對于盡早采取有針對性的干預措施、提高臨床治療效果、改善患者預后具有積極的意義。雖然近年來研究者針對重癥肺炎的預后評價指標進行了大量研究，但針對入院24 h內早期評價指標的研究相對較少，而且結果仍存在一定的分歧，需要進一步進行討論和研究。血清降鈣素原(PCT)和氧合指數(OI)是針對重癥肺炎的入院早期常規檢測指標，相關研究提示了這兩個指標均可能與重癥肺炎患者的預后具有相關性，本研究針對這兩個指標在老年重癥肺炎患者預后評估中的價值進行分析。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2017年12月至2018年1月吉林大學第一醫院呼吸科ICU、綜合ICU、急診ICU收治的、符合本研究納入標準的55例老年重癥肺炎患者作為研究對象，對其臨床特征、入院24 h內血清PCT及OI水平、臨床預后進行回顧性分析。

1.2納入標準 (1)年齡≥65歲。(2)納入患者均符合中華醫學會呼吸病學分會于2016年制訂的《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》中的重癥肺炎診斷標準〔6〕，符合下列主要標準其中一項或符合次要標準三項或以上的患者即可診斷為重癥肺炎，主要標準包括：①氣管插管需要機械通氣；②感染性休克體液復蘇后仍需應用血管活性藥物。次要標準包括：①呼吸頻率>30次/min；②OI<250 mmHg；③感染病灶浸潤多個肺葉；④出現意識障礙或定向障礙；⑤血尿素氮(BUN)水平≥7 mmol/L；⑥血壓降低需要進行液體復蘇。(3)患者的臨床資料完整可靠。

1.3排除標準 ①入院時明確診斷合并有肺外部位嚴重感染的患者。②嚴重免疫抑制(如血液病、艾滋病、骨髓移植后)的患者。③入院24 h內未進行血清PCT及動脈血氣指標檢測的患者。④可能因除肺炎外的其他疾病因素導致生命體征不平穩的患者。

1.4觀察指標 根據患者的臨床預后將其分為死亡組和存活組，對兩組年齡、性別、并發癥情況、多器官功能障礙綜合征(MODS)發生情況、住院天數、應用抗菌藥物天數、機械通氣情況、吸煙史、免疫抑制劑或糖皮質激素應用史等進行觀察和比較。于入院24 h內采集患者的動、靜脈血樣本，靜脈血樣本在室溫下靜置2 h后以3 000 r/min離心15 min提取血清樣本，應用cobas c311型全自動血液生化分析儀(瑞士羅氏公司)對血清PCT水平進行檢測，采用ABL80型血氣分析儀(丹麥雷度公司)對動脈血樣本的OI進行檢測。

1.5統計學方法 采用SPSS23.0 統計軟件進行t檢驗、獨立樣本秩和檢驗(Mann-WhitneyU法)、χ2檢驗或Fisher確切概率法，PCT、OI預測患者預后的價值采用受試者工作特征(ROC)曲線進行分析，以曲線下面積(AUC)作為評價依據，取Youden指數最大時作為最佳篩選臨界值，多因素分析采用非條件Logistic多元回歸分析。

2 結 果

2.1兩組臨床特征比較 在納入患者中，有33例患者死亡，死亡率為60%。死亡組住院天數、應用抗菌藥物天數顯著短于存活組，應用機械通氣治療比例顯著高于存活組，兩組差異均有統計學意義(P<0.05)。而兩組年齡、性別構成、并發癥情況、MODS發生率、吸煙史、免疫抑制劑或糖皮質激素應用史等方面的差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床特征比較(n)

“-”為應用Fisher確切概率法，無χ2值

2.2兩組血清PCT及OI水平比較 死亡組在入院24 h內血清PCT水平〔(41.46±26.90)μg/L〕顯著高于存活組〔15.58(0.31,32.85)μg/L〕，OI水平〔(135.03±64.53)mmHg〕顯著低于存活組〔(175.39±67.39)mmHg〕，兩組差異均有統計學意義(Z=3.573,P<0.001;t=-2.233,P=0.030)。

2.3血清PCT及OI水平預測患者預后的價值分析 Logistic多元回歸分析結果顯示，血清PCT水平與患者預后具有獨立相關性(P<0.05)。見表2。血清PCT、OI水平預測患者預后的AUC差異均有統計學意義(P<0.05)，當將二者進行聯合檢測時，AUC值、靈敏度、特異度均有所提高。見表3、圖1。

表2 血清PCT及OI水平與患者預后相關性的Logistic多元回歸分析

表3 血清PCT及OI水平預測患者預后的價值分析

圖1 血清PCT及OI水平預測患者預后的ROC曲線

3 討 論

本研究結果提示，老年重癥肺炎患者的死亡率較高，對于老年重癥肺炎患者，年齡、性別、并發癥、MODS、吸煙史、免疫抑制類藥物應用史等因素可能與其預后缺乏關聯性，而入院24 h內的PCT、OI指標可能與預后情況有關。在近年的相關研究中，研究者發現，老年重癥肺炎患者的病原菌包括了肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑氏不動桿菌、嗜麥芽假單胞菌、肺炎鏈球菌、真菌等，而死亡患者的鮑氏不動桿菌、真菌感染率較高，年齡、吸煙史、合并糖尿病、腦卒中、心功能不全、機械通氣、急性腎損傷、多肺葉病變、急性生理學及慢性健康狀況評分(APAECHEⅡ評分)等均可能與其預后具有關聯性〔7〕。而本研究結果未支持上述結論，這可能與研究對象的異質性有關，也有可能與本研究樣本量較小有關。建立能夠有效預測老年重癥肺炎患者預后的指標體系已成為眾多研究者共同努力的方向，臨床工作者也開展了大量的專題性臨床研究，提出了應用臨床肺部感染評分(CPIS)、肺部超聲評分(LUS)、改良早期預警評分(MEWS)、APACHEⅡ評分、MODS評分、平均血乳酸清除率、凝血功能指標、T淋巴細胞亞群指標、基質金屬蛋白酶-9、和肽素等指標預測老年重癥肺炎患者的預后，均取得了一定的進展〔8～13〕。然而，這些指標通常只關注患者病理變化的一個特定方面，有一些指標的可靠性和穩定性不足，有一些指標難以作為臨床常規監測指標，還有一些指標在重癥肺炎的病程早期變化幅度較小。總之，目前臨床上還沒有單一的指標能夠較為準確地預測老年重癥肺炎的預后，采用多種指標聯合的方式提高對于患者預后預測的準確性已成為普遍采用的方式〔14，15〕。

本研究結果提示入院24 h內的血清PCT和OI水平對于預測老年重癥肺炎患者的預后具有一定的價值，特別是血清PCT的特異度較高，將這兩個指標進行聯合檢測時，可在一定程度上提高診斷效能。本研究之所以選擇這兩個指標，首要原因是這兩個指標均為臨床常規檢測指標，血液常規生化檢驗和動脈血氣分析是針對重癥肺炎患者的常規入院檢查項目，故易獲得及時、有效的檢測數據。其次，PCT和OI分別反映了重癥肺炎患者的感染程度和器官氧合狀況，而這兩個方面是決定重癥肺炎病情嚴重程度和病程進展的核心環節。由于老年患者對于感染的炎癥反應表現不典型，故早期臨床癥狀缺乏特異性，體溫、紅細胞沉降率、外周血象、細菌培養鑒定等傳統感染指標常常在發病數天后才出現顯著異常，這對于診斷疾病、評價病情、預測預后非常不利。PCT是近年來廣泛關注的一種系統性炎癥標志，相對于白細胞計數、C反應蛋白(CRP)等傳統炎癥反應指標，PCT具有更高的靈敏度和特異度，PCT在自身免疫病、過敏性疾病、病毒感染發生時不會升高，故能夠有效地鑒別診斷細菌感染的發生和病原微生物的種類，并對于指導抗菌藥物應用具有一定的臨床意義〔16〕。局部有限的細菌感染、輕微的感染和慢性炎癥不會導致PCT的升高，只有急性全身性感染發生時才會導致PCT水平的顯著異常，這使得外周血的PCT水平動態變化在評估疾病感染的嚴重程度、預后、判斷療效等方面也具有重要的參考意義，但在不同疾病預后預測中的具體界值和評價效能，學術界仍未達到成一致性意見〔17〕。近年來針對肺炎的研究結果顯示，在預測急診肺炎的進展及預后中，PCT具有高于其他指標的特異度，相對于普遍肺炎患者和健康人群，重癥肺炎患者的PCT水平會出現顯著的升高〔18，19〕。重癥肺炎患者的血清PCT水平與其病情進展和疾病轉歸存在密切的相關性，故有的研究者主張針對患者的血清PCT水平進行連續性監測〔20，21〕。在重癥肺炎的預后預測研究中，研究者發現，死亡患者在發病24 h內的PCT水平會出現顯著升高，PCT變化率≥20%患者的機械通氣時間、抗菌藥物應用時間、血管活性藥物應用時間均較長，膿毒癥發生率較高，故重癥肺炎早期的PCT可作為評價患者預后的重要參考指標〔22，23〕。但是，也有研究得出了差異性的結果，例如有的研究結果顯示，雖然老年重癥肺炎患者的早期血清PCT水平與病情嚴重程度有關，但直到發病第3天時才能觀察到存活患者和死亡患者血清PCT水平的顯著差異〔24〕，這提示了早期血清PCT水平變化情況與重癥肺炎患者預后的相關性還需要進一步的研究予以討論。OI是呼吸科治療中常規血氣指標之一，是反映器官氧合狀況、制訂呼吸治療方案的重要參考依據，具有獲取方式簡捷、計算簡便、能夠有效反映肺內分流等優點，因而被作為反映患者氧合狀況的早期臨床指標。在急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等呼吸科重癥中，OI能夠作為反映進行性低氧血癥和呼吸窘迫的重要依據，并與患者的預后具有相關性〔25，26〕。在重癥肺炎的預后預測中，OI一般是與D-二聚體、動脈血乳酸、CRP、紅細胞分布寬度、標化肺泡-動脈氧分壓差等指標進行聯合應用〔27～29〕。在本研究中，將入院24 h內的血清PCT水平與OI水平進行聯合檢測，也達到了提高預測效能的作用，但是值得指出的是，本研究中報道的兩個指標單獨及聯合檢測在預測患者預后中的靈敏度均偏低，尚不足以滿足臨床需求，故還應考慮與其他指標聯合應用以提高預測的準確性。