高血壓時間治療學在高齡老年高血壓患者的應用

安少波 徐 雷 杜曉靜 胡喜田 王云英 吳志紅

(石家莊市第一醫(yī)院心血管四病區(qū)，河北 石家莊 050011)

流行病學調(diào)查顯示，我國高血壓人群數(shù)量呈逐年升高趨勢，且隨著我國老齡化程度加重，老年高血壓患者所占比例也增加〔1〕。高血壓可引發(fā)多種并發(fā)癥，如腦卒中、冠心病、腎衰竭等，嚴重影響患者生活質(zhì)量〔2〕。臨床治療關鍵在于有效控制血壓，減少并發(fā)癥，但是對于高齡人群，因大動脈硬化、晝夜節(jié)律異常、并發(fā)癥較多等特點，使得治療難度增大，在治療過程中不僅需控制血壓，還需注意血壓節(jié)律、晨峰等問題，若用藥過度，可引起體位性低血壓、重要臟器血供不足等問題〔3，4〕。時間治療學是通過研究藥物作用與機體晝夜節(jié)律相互關系的科學，通過有目的的擇時用藥，使有效血藥濃度與已知疾病過程和癥狀的晝夜節(jié)律同步，進而提高治療效果，降低不良反應發(fā)生風險〔5〕。高血壓的時間治療學依據(jù)血壓的晝夜節(jié)律及藥物代謝動力學特點，有目的的調(diào)整患者用藥時間，進而起到較為理想的降壓效果，恢復血壓晝夜節(jié)律，保護靶器官〔6〕。本研究主要探討高血壓時間治療學在高齡老年高血壓患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)我院道德倫理委員會審理批準，獲得患者及家屬同意，并簽訂知情同意書。納入標準：(1)依據(jù)我國2005年高血壓診斷標準〔7〕〔即非同日測量血壓出現(xiàn)收縮壓高于140 mmHg和(或)舒張壓高于90 mmHg次數(shù)為3次以上〕確診為高血壓；(2)患者年齡>65歲。排除標準：(1)患者為繼發(fā)性高血壓、嚴重心功能不全、嚴重肝腎疾病、腫瘤、自身免疫性疾病者；(2)近6個月內(nèi)伴有腦卒中病史、急性冠脈綜合征病史者；(3)患者對纈沙坦及非洛地平過敏，或不能耐受者；(4)患者近6個月參加過其他臨床研究者；(5)不能進行隨訪者。選取2016年11月至2017年5月在石家莊市第一醫(yī)院治療的128例高齡老年高血壓患者進行研究，按照簡單隨機法，將患者分為兩組，均采用纈沙坦及非洛地平治療，對照組于清晨口服降壓藥，觀察組于晚上服用降壓藥。兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、血糖、肌酐、尿酸、總膽固醇等一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，可以進行對比分析。見表1。

表1 患者一般情況比較

1.2方法

1.2.1治療方法 入組患者于治療前完善各項檢查，包括詢問病史、體格檢查、血尿便常規(guī)、生化檢查、胸片、心電圖、超聲心動圖等檢查。降壓藥選用血管轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、鈣拮抗劑(CCB)，本次研究均予以纈沙坦(北京諾華制藥有限公司80 mg國藥準字H20040217) 80 mg/次,1次/d,口服、非洛地平(南京易亨制藥有限公司5 mg國藥準字H20103396)2.5 mg/次,1次/d,口服。對照組于早晨6∶00～7∶00口服降壓藥，觀察組于晚上18∶00～19∶00口服降壓藥，治療過程中嚴格監(jiān)測患者血壓，若需要可加用β受體阻滯劑和利尿劑。

1.2.2動態(tài)血壓監(jiān)測 采用180-EA動態(tài)血壓監(jiān)測系統(tǒng)(無錫中健公司)，測量左上臂血壓，監(jiān)測時間由8∶00至次日8∶00；設置白天(6∶00～22∶00)每15 min自動充氣測量血壓一次，夜間(22∶00至次日6∶00)每30 min自動充氣測量血壓一次；在監(jiān)測過程中，要求患者停止上肢活動，保持上肢靜止；監(jiān)測數(shù)據(jù)由記錄儀自動記錄，包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率，并打印有效數(shù)據(jù)。若在監(jiān)測過程中，有效監(jiān)測次數(shù)低于應測次數(shù)的80%，需重新進行監(jiān)測。

1.3觀察指標

1.3.1動態(tài)血壓 記錄兩組治療前及治療1個月后的24 h SBP、24 h DBP、晝間SBP、晝間DBP、夜間SBP、夜間DBP情況。

1.3.2血壓改善情況 顯效：指DBP下降幅度超過10 mmHg，且低于90 mmHg；有效：指DBP下降幅度低于10 mmHg，且低于90 mmHg，或SBP下降幅度超過30 mmHg；無效：指血壓下降幅度不明顯。有效率=(顯效+有效)/總數(shù)×100%。

1.3.3臨床癥狀改善情況 顯效：指患者頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀明顯改善或消失；有效：指患者頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀較治療前有改善，但仍存在；無效：指患者頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀無明顯改善或進一步加重。有效率=(顯效+有效)/總數(shù)×100%。

1.3.4不良反應發(fā)生情況 觀察兩組惡心、嘔吐、水腫、頭痛等發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS15.4軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后動態(tài)血壓比較 兩組治療后24 h SBP、24 h DBP、晝間SBP、晝間DBP、夜間SBP、夜間DBP與治療前比較均顯著下降(均P<0.05)；而觀察組治療后24 h SBP、24 h DBP、晝間SBP、晝間DBP、夜間SBP、夜間DBP均顯著低于對照組治療后(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后動態(tài)血壓比較

與治療前相比：1)P<0.05；與對照組治療后相比：2)P<0.05

2.2兩組降壓改善效果比較 對照組降壓改善率(62.50%，顯效23例，有效17例，無效24例)顯著低于觀察組(92.19%，顯效40例，有效19例，無效5例；χ2=6.120 4,P=0.018 8)。

2.3兩組臨床癥狀改善情況比較 觀察組臨床癥狀改善率(93.75%，顯效44例，有效16例，無效4例)明顯高于對照組(75.00%，顯效25例，有效23例，無效16例；χ2=5.406 9,P=0.021 6)。

2.4兩組不良反應發(fā)生率比較 觀察組不良反應發(fā)生率(15.63%，惡心、嘔吐3例，水腫2例，頭痛5例)低于對照組(21.88%，惡心、嘔吐5例，水腫4例，頭痛5例)，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

老年高血壓多具有以下特點〔8〕：隨著年齡的增加，老年患者血管壁結構發(fā)生改變，大動脈硬化，致大動脈彈性減退，進而致收縮期高血壓，脈壓明顯增大；老年人群因壓力感受器調(diào)節(jié)血壓敏感性減退，動脈壁僵硬程度增加，順應性降低，致血壓波動較大，易出現(xiàn)體位性低血壓；老年人群早晨清醒后交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強，易出現(xiàn)“血壓晨峰”現(xiàn)象；老年人群因大動脈硬化致大動脈彈性降低、內(nèi)分泌腺功能減退等，使血管平滑肌長期處于收縮狀態(tài)，致夜間血壓下降幅度不明顯，致晝夜節(jié)律異常；另外，老年高血壓患者多伴有其他慢性疾病，如冠心病、腦卒中等。因老年高血壓具有以上特點，使得治療難度增大。

研究發(fā)現(xiàn)〔9，10〕，機體正常情況下，血壓受到內(nèi)因及外因的共同作用，具有時間生物學特點，遵循醒-睡周期，表現(xiàn)出特征性的晝夜24 h節(jié)律變化，呈杓形分布。這種規(guī)律與交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)及皮質(zhì)激素濃度的日夜變化相一致。交感神經(jīng)、RAS及皮質(zhì)激素于清晨6～10點處于分泌活躍階段，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強，心理加快，血壓升高，心肌需氧量亦顯著增加；RAS激活，血漿兒茶酚胺、血管緊張素Ⅱ濃度升高致血管收縮，血壓升高〔11，12〕。白天覺醒狀態(tài)下的血壓受到交感神經(jīng)系統(tǒng)活動的影響，而夜間睡眠時RAS對血壓的影響更為顯著，因此，血壓在上述體液內(nèi)分泌因子與外環(huán)境、生活習慣等因素影響，形成血壓的晝夜節(jié)律。血壓晝夜節(jié)律異?？杉又匦?、腦、腎等重要器官的損害程度，有研究發(fā)現(xiàn)異常的血壓晝夜節(jié)律與腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)生密切相關，血壓晝夜節(jié)律異常者出現(xiàn)心、腦損害為正常血壓晝夜節(jié)律的3倍〔13〕。因此，在治療高血壓時，不僅僅是將血壓降至目標水平，需注重恢復正常血壓晝夜節(jié)律，降低血壓的波動幅度，適度降低夜間血壓，實現(xiàn)24 h全程平穩(wěn)降壓的目標，以降低對靶器官的損害〔14〕。

近年來，高血壓時間治療學逐漸被應用于臨床治療中，其主要通過藥物藥效動力學與機體內(nèi)分泌相適應，提高治療效果，以最小劑量獲得最大的療效，同時降低不良反應發(fā)生風險。高血壓時間治療學應用于老年高血壓患者中，有目的的選擇服藥時間及降壓藥物，使降壓藥物效應與高血壓的發(fā)生節(jié)律一致，并將機體24 h血壓維持在較低水平，使夜間血壓適度下降，恢復血液正常晝夜節(jié)律〔15，16〕。本研究結果說明將服藥時間改為睡前，可更好地維持患者血壓在一個較低的水平，并對改善患者晨峰血壓也具有一定效果。

對于老年高血壓的治療，治療前應完善相關檢查，為整體把握病情及合理使用降壓藥物奠定基礎，如了解心、腦、腎等重要臟器功能狀況；患者的平均血壓水平、血壓晝夜節(jié)律等、患者既往用藥情況及對不同降壓藥物的耐受情況〔17〕。另外，在治療過程中依據(jù)血壓高峰時間調(diào)整用藥，正常血壓每日出現(xiàn)兩峰一谷的長柄杓形。多數(shù)老年高血壓患者伴有血壓晝夜節(jié)律異常，除了與自身生理因素有關外，還有醫(yī)源性因素相關，如目前臨床中多采用每早口服長效降壓藥，因長期口服長效降壓藥，藥物效應會隨時間的推移而衰減，因而易出現(xiàn)日間血壓降低的作用，而加重血壓晝夜節(jié)律異?！?8〕。本研究結果表明，采用高血壓時間治療學進行治療，可較好的控制老年患者血壓，目標血壓維持在SBP低于150 mmHg，DBP低于70 mmHg，降低對靶器官損害的風險。

研究證實〔19〕，老年高血壓患者有效控制血壓，可降低對靶器官的損害程度，同時降低心腦血管疾病的發(fā)生風險及致死率。另外在治療老年高血壓時，不可一味追求控制血壓在正常水平，需根據(jù)患者具體情況，降低血壓波動幅度，減少藥物用量〔20〕。本研究結果說明，采用高血壓時間治療可降低患者不良反應的發(fā)生，對提高患者生活質(zhì)量具有一定促進意義。

綜上，高血壓時間治療學應用于高齡老年高血壓治療中，可將患者血壓控制在理想水平，促進24 h血壓晝夜節(jié)律恢復，對降低靶器官損害具有重要意義。