腰椎間盤突出癥與血栓閉塞性脈管炎的鑒別

劉立錦

（沈陽二四五醫院，遼寧沈陽 110042）

臨床骨科工作中經常接診腰椎間盤突出癥患者，但很多時候誤把血栓閉塞性脈管炎當作腰椎間盤突出癥治療，效果欠佳。本文中筆者總結了10例病例的誤診原因，并提出鑒別方法。

1 一般資料

我院2005年2月～2009年9月收治10例誤診病例，其中，男8例，女2例；年齡43～66歲。主要因患肢麻木、疼痛、怕涼、間歇性跛行等癥狀就診于骨科門診，經查腰椎X線片及腰椎間盤CT（7例CT片示腰椎間盤突出，3例腰椎間盤膨出）后診斷為腰椎間盤突出癥，并行臥床休息、理療、按摩、牽引等保守治療，癥狀無改善，病程1～3個月。經進一步問診、查體及多普勒超聲檢查后確診為血栓閉塞性脈管炎，行擴張血管、抑制血小板聚集、Buerger運動及高壓氧等保守治療，癥狀明顯改善。

2 討論

血栓閉塞性脈管炎早期主要癥狀為患肢疼痛、麻木、怕涼、間歇性跛行等，這些癥狀與腰椎間盤突出癥極為相似，故年輕的骨科醫生常考慮為腰椎間盤突出癥。造成誤診主要是因骨科門診量大，醫生問診、查體不細致，患者又主訴下肢麻木，疼痛，加之CT顯示腰椎間盤突出或膨出，進而思維偏差。有些醫生對腰椎間盤突出和腰椎間盤突出癥兩者概念不清，常依靠CT示腰椎間盤突出，就診斷為腰椎間盤突出癥，造成誤診。臨床工作常常遇到CT示腰椎間盤突出明顯而患者癥狀卻不重，患者癥狀重而CT示腰椎間盤突出不明顯。所以需要明確“腰椎間盤突出”和“腰椎間盤突出癥”的區別。

骨科醫生知識不全面，對血栓閉塞性脈管炎這一疾病沒有足夠的認識，是造成誤診的又一原因。有一男性老年患者，血栓閉塞性脈管炎已達第二期，已出現持續性靜息痛，患肢麻木、皮膚溫度低、膚色蒼白。CT示第4～5腰椎間盤突出。主治醫生為其診斷為腰椎間盤突出癥，并行保守治療1個月。請上級醫生查視后，行患肢多普勒超聲檢查，確診為血栓閉塞性脈管炎。

腰椎間盤突出癥與血栓閉塞性脈管炎確可同時存在。此類患者僅行一種疾病的治療，只能使癥狀改善，只有2種疾病同時全面治療，才能使患者痊愈。

3 防范方法

3.1 首先應增加知識廣度

作為一名骨科醫生，尤應全面了解血栓閉塞性脈管炎的產生機制及臨床表現。血栓閉塞性脈管炎是一種累及血管的炎癥性、節段性和周期發作的慢性閉塞性疾病，主要侵襲四肢中小動靜脈，尤其是下肢血管；好發于青壯年男性；病理主要是血管內皮增生，淋巴細胞和纖維細胞浸潤，管腔被血栓堵塞，繼而血栓機化，管腔狹窄，導致供血不足而產生一系列癥狀和體征。臨床上按肢體缺血程度分為三期，尤其第一期與腰椎間盤突出癥臨床表現相似。第一期：局部缺血期，表現為患肢疼痛、麻木、怕涼、發冷，輕度間歇性跛行，短暫休息后可緩解；患肢皮膚溫度稍低，色澤較蒼白，足背或脛后動脈搏動減弱。第二期：營養障礙期，表現為上述癥狀加重，間歇性跛行距離愈來愈短；患肢皮膚溫度顯著降低，明顯蒼白，或出現紫斑；足背或脛后動脈搏動消失。第三期：壞死期，癥狀繼續加重，患肢趾（指）端發黑、干癟、壞疽及潰瘍形成，疼痛劇烈且呈持續性，迫使患者日夜屈膝撫足而坐，或借助下垂肢體以減輕疼痛，肢體伴有明顯腫脹。腰椎間盤突出癥患者皮膚色澤一般無異常，感覺異常區一般沿神經走行，范圍小，動脈搏動一般都能摸到。經保守治療，腰椎間盤突出癥患者發涼癥狀可緩解，而血栓閉塞性脈管炎患者該癥狀不易緩解。腰椎間盤突出癥患者在坐、蹲、臥床后疼痛癥狀可減輕，而血栓閉塞性脈管炎患者不能緩解。

3.2 掌握血栓閉塞性脈管炎的特殊檢查項目

血栓閉塞性脈管炎可行以下檢查，①肢體血流圖檢查：電阻抗和光電血流儀顯示峰值降低，降支下降速度減慢。前者提示血流量減少，后者說明流出道阻力增加，其改變與病變嚴重程度成正比。②超聲多普勒檢查：應用多普勒聽診器，根據動脈音的強弱，判斷動脈血流的強弱。超聲多普勒血流儀可以記錄動脈血流波形，波形幅度降低或呈直線狀，表示動脈血流減少，或動脈已閉塞；同時還可行節段動脈壓測定，了解病變部位和缺血嚴重程度。超聲多普勒顯像儀可顯示動脈的形態、直徑和流速等。③動脈造影：可以明確患肢動脈阻塞的部位、程度、范圍及側支循環建立的情況。患肢中小動脈多節段狹窄或閉塞是血栓閉塞性脈管炎的典型X線表現。最常累及小腿的3支主干動脈（脛前、脛后及腓動脈），或其中1~2支，后期可以波及股動脈。動脈滋養血管顯影示形如細彈簧狀，沿閉塞動脈延伸，是重要的側支動脈，也是血栓閉塞性脈管炎的特殊征象。

3.3 掌握血栓閉塞性脈管炎的診斷要點

①大多數患者為青壯年男性，多數有吸煙嗜好；②患肢有不同程度的缺血性癥狀；③有游走性淺靜脈炎病史；④患肢足背或脛后動脈搏動減弱或消失。下列檢查有助于鑒別診斷，①記錄跛行距離和跛行時間；②皮膚溫度測定：雙側肢體對應部位溫度相差2℃以上，提示皮膚溫度降低側有動脈血流減少；③肢體抬高試驗：實驗陽性者，提示患肢有嚴重供血不足；④解張試驗：行蛛網膜下腔或硬膜外腔阻滯麻醉，然后在下肢同一位置對比阻滯前后的溫度變化，溫度升高越明顯，動脈痙攣因素所占比重越高；如果沒有明顯改變，說明病變動脈已嚴重狹窄或完全閉塞。

骨科醫生在熟悉上述要點后進行鑒別腰椎間盤突出癥與血栓閉塞性脈管炎，可以避免誤診。

[1]吳在德.外科學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2002:672-674.

[2]李廣生.醫學研究與論文寫作[M].長春:吉林大學出版社,2006:114-129.

[3]魯玉來,孫永華.最新腰腿痛診斷治療學[M].北京:人民軍醫出版社,2007:214,236.

[4]中山醫學院.病理學（上冊）[M].北京:人民衛生出版社,1978:309-310.

[5]溫靜蘭.腰椎間盤突出癥術后52例功能康復指導的護理分析[J].中國當代醫藥,2010,17(1):106-107.

[6]楊仁權,杜富猛.腰椎間盤突出癥的CT診斷價值[J].中國現代醫生,2008,46(25):105,118.