神經(jīng)刺激儀下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩靜脈復合麻醉在全髖置換術中的運用

董家才

【摘要】 目的：探討神經(jīng)刺激儀下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩靜脈復合麻醉在全髖置換術中的運用。方法：選取本院2016年5月-2017年6月收治的進行全髖置換術患者60例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，各30例。對照組采取腰叢坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩靜脈麻醉，研究組采取神經(jīng)刺激儀下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩靜脈麻醉。分析觀察兩組治療后各時間點平均動脈壓（MAP）和心率（HR）指標變化、不良反應以及神經(jīng)阻滯情況。結(jié)果：兩組患者T0時刻的MAP和HR指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；T1～T4各時間點，研究組的MAP、HR指標均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組患者惡心嘔吐、神經(jīng)損傷、尿潴留、血腫不良反應發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組神經(jīng)阻滯和麻醉起效時間均明顯低于對照組，術后鎮(zhèn)痛時間明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：全髖置換術中采用神經(jīng)刺激儀下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩靜脈復合麻醉可有效降低術后不良反應發(fā)生率，改善神經(jīng)阻滯情況，穩(wěn)定患者血流動力學指標，更加安全可靠，值得臨床上進一步推廣應用。

【關鍵詞】 神經(jīng)刺激儀； 腰叢坐骨神經(jīng)阻滯； 喉罩全麻； 全髖置換術

【Abstract】 Objective：To explore the application of lumbar plexus sciatic nerve block combined with laryngeal mask intravenous anesthesia in the total hip replacement under nerve stimulator.Method：A total of 60 patients underwent total hip replacement admitted from May 2016 to June 2017 in our hospital were selected as the study objects.According to the random number table method，they were divided into control group and study group，30 cases in each group.The control group was treated with the lumbar plexus sciatic nerve block combined with laryngeal mask intravenous anesthesia，the study group was treated with the lumbar plexus sciatic nerve block combined with laryngeal mask intravenous anesthesia under nerve stimulator.After treatment，the changes of indexes of mean arterial pressure（MAP） and heart rate（HR） at different times，the incidence of adverse reactions and nerve block in two groups were analyzed and observed.Result：There were no significant differences in the indexes of MAP and HR between the two groups at T0 time（P>0.05）；the indexes of MAP and HR at T1-T4 times in the study group were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence rates of nausea and vomiting，nerve injury，urinary retention and hematoma in the study group were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Nerve block time and onset time of anesthesia in the study group were significantly lower than those in the control group，the postoperative analgesia time was significantly higher than that in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：In total hip replacement，stimulation of lumbar plexus sciatic nerve block combined with laryngeal mask anesthesia can effectively reduce the incidence of postoperative adverse reactions，improve nerve block，stabilize hemodynamic indexes of patients，and be more safe and reliable，it is worthy of popularization and application in clinic.

【Key words】 Nerve stimulator； Lumbar plexus sciatic nerve block； Laryngeal mask general anesthesia； Total hip replacement

First-authors address：Qianjiang Central Hospital，Qianjiang 433100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.24.011

對于髖臼破壞比較嚴重或明顯退變的患者臨床上多采取全髖置換術，其發(fā)病人群以老年人為主。隨著人口老齡化的不斷發(fā)展，接受全髖置換術的患者也隨之增多。但是老年人多合并高血壓、糖尿病及呼吸系統(tǒng)疾病，手術風險高且術后不良反應較多[1]。全身麻醉會增加患者肺部感染率，造成心律失常等癥狀，對患者的生理機能造成一定影響[2]。近年來，隨著醫(yī)療技術的不斷進步，腰叢坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩靜脈麻醉在臨床上應用越來越廣泛，但因其神經(jīng)損傷、血腫等不良反應發(fā)生率較高，臨床效果仍不理想。神經(jīng)刺激儀下腰叢坐骨神經(jīng)操作簡單、定位準確快速，可顯著提高阻滯效果[3]。該研究中，本院探討了神經(jīng)刺激儀下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩靜脈復合麻醉在全髖置換術中的運用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年5月-2017年

6月收治的進行全髖置換術患者60例作為研究對象，納入標準：ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級；均無麻醉禁忌證；均無高血壓、糖尿病；所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書[4]。排除標準：患有嚴重心、肝、腎臟疾病；存在精神障礙；因中樞神經(jīng)系統(tǒng)引發(fā)下肢運動異常；存在嚴重呼吸障礙[5]。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，各30例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組采取腰叢坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩靜脈進行麻醉。術前患者常規(guī)禁食，入手術室前30 min，肌肉注射1 mg鹽酸戊乙奎醚（生產(chǎn)廠家：河南省國藥醫(yī)藥集團有限公司，批準文號：國藥準字H20020606）；入手術室后給予患者靜脈注射乳酸林格氏液，測定患者的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）以及血壓（BP）[6]。患者行側(cè)臥位，當觀察到患者大腿肌肉收縮后，降低刺激電流的強度，保證其強度<0.3 mA，在相應肌群仍有收縮的情況下，向患者腰叢和坐骨神經(jīng)分別注入30 mL 0.5%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20133178），阻滯后患者行平臥位，觀察30 min[7]。確定患者阻滯平面后插入喉罩，連接麻醉機通氣，使用機械控制調(diào)整患者呼吸頻率及潮氣量[8]。

研究組采取神經(jīng)刺激儀下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩靜脈麻醉。選用德國生產(chǎn)的神經(jīng)刺激定位儀，設置其初始電流為1 mA、頻率為2 Hz、持續(xù)時間為0.3 ms[9]。使用德國生產(chǎn)的外周神經(jīng)刺激針進行穿刺，正極連接患者心電圖，負極連接導線。穿刺后將電流降低到0.3 mA，可見相應的肌群活動，然后從患者腰叢坐骨神經(jīng)阻滯點緩慢注入30 mL 0.5%的羅哌卡因[10]。喉罩靜脈麻醉與對照組相同。

1.3 觀察指標與判定標準 分析觀察兩組治療后各時間點的MAP和HR指標變化、不良反應以及神經(jīng)阻滯情況。患者麻醉前為T0，神經(jīng)阻滯后為T1，喉罩置入后為T2，手術開始時為T3，術后拔出喉罩后為T4，在以上各時間點分別測定患者的MAP和HR指標變化，MAP正常值為75～105 mm Hg，HR正常值為60～100次/min[11]；術后患者不良反應主要包括惡心嘔吐、神經(jīng)損傷、尿潴留、血腫；神經(jīng)阻滯情況主要包括神經(jīng)阻滯時間、麻醉起效時間和術后鎮(zhèn)痛時間。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較 對照組男17例，女13例；年齡46～78歲，平均（62.4±1.1）歲；平均體重指數(shù)（23.4±3.5）kg/m2。研究組男16例，女14例；年齡48～76歲，平均（63.7±1.3）歲；平均體重指數(shù)（23.6±3.4）kg/m2。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組各時間點MAP、HR指標變化情況比較 兩組患者T0時刻的MAP和HR指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；T1～T4各時間點，研究組的MAP、HR指標均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組不良反應發(fā)生情況比較 研究組患者惡心嘔吐、神經(jīng)損傷、尿潴留、血腫不良反應發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組神經(jīng)阻滯情況比較 研究組神經(jīng)阻滯和麻醉起效時間均明顯低于對照組，術后鎮(zhèn)痛時間明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

隨著生活水平的不斷提高和人口老齡化的增加，膝關節(jié)發(fā)生退變性骨關節(jié)炎的概率也逐漸增大，臨床上對于此類患者多采取全髖置換術進行治療[12]。需要接受全髖置換術治療的大多為老年患者，因其多伴有高血壓、糖尿病以及腦血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病，手術風險性較大，治療難度高[13]。全髖置換術中麻醉是至關重要的一點，老年患者一般會選擇氣管插管全麻或椎管內(nèi)麻醉兩種方式。若進行氣管插管全麻，術中出血量會明顯增多且血流動力學指標不穩(wěn)定，同時會對患者呼吸功能造成一定影響，導致術后氣管導管留置時間增加，提高了術后并發(fā)癥發(fā)生率[13]。而椎管內(nèi)麻醉容易出現(xiàn)阻滯平面過高的現(xiàn)象，造成低血壓、頭痛、尿潴留等不良反應，患者甚至會出現(xiàn)椎管內(nèi)血腫的情況[14]。因此，以上兩種麻醉方式風險較高，術后患者副作用較多，甚至會出現(xiàn)延遲蘇醒和認知障礙的問題。另外，臨床上一般會推薦腰-硬聯(lián)合麻醉，此類麻醉方式雖然鎮(zhèn)痛效果理想，但是在臨床上限制較多，例如凝血功能障礙、穿刺困難以及患者低血容量。腰-硬聯(lián)合麻醉會阻滯患者交感神經(jīng)，使患者下肢容量血管擴張，造成血流動力學指標的突然變化。而且蛛網(wǎng)膜下腔麻醉會阻斷患者內(nèi)臟神經(jīng)，影響術后患者排尿和胃腸道功能，術后需要留置導尿管[15]。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯基本上可以滿足全髖置換術的要求，已在臨床上得到了廣泛應用。腰叢處于腰大肌間隙，其主要分支有股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)，可對大腿內(nèi)外側(cè)和前方的感覺起到支配作用，因此腰叢神經(jīng)阻滯后可阻斷患者大腿的疼痛和運動[16]。坐骨神經(jīng)是骶叢的終末支神經(jīng)，主要對膝關節(jié)后側(cè)感覺起支配作用，坐骨神經(jīng)阻滯后可阻斷患者小腿處的疼痛和運動。在麻醉過程中，腰叢-坐骨神經(jīng)位置較深，盲目進針的風險較高，容易導致麻醉失敗，對患者神經(jīng)和臟器造成一定損傷。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展和醫(yī)療器械的不斷進步，神經(jīng)刺激儀在臨床上應用越來越廣泛。神經(jīng)刺激儀主要是通過定位患者神經(jīng)，使腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯平面定位更加準確快速，注藥時可減少麻藥用量，提高神經(jīng)阻滯的成功率，降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，減少對患者神經(jīng)結(jié)構(gòu)及其周圍組織的損傷，顯著提高阻滯效果[17]。另外喉罩技術在麻醉中也得到了廣泛應用，喉罩具有對患者呼吸生理干擾小的優(yōu)點，更適合進行全髖置換術的老年患者。

本次研究結(jié)果顯示，兩組患者T0時刻的MAP和HR指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；T1～T4各時間點，研究組的MAP、HR指標均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示全髖置換術中采用神經(jīng)刺激儀下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩靜脈復合麻醉可有效穩(wěn)定患者血流動力學指標。研究組可有效穩(wěn)定患者血流動力學指標主要是因為神經(jīng)刺激儀下進行神經(jīng)阻滯可準確定位患者腰叢-坐骨神經(jīng)，對患者交感神經(jīng)影響較小，血管擴張少，患者MAP和HR指標的波動就會減小[18]。而單純的腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對患者的定位完全靠醫(yī)師的經(jīng)驗和直覺，盲針風險大，對患者交感神經(jīng)影響較大，下肢血管擴張明顯，回心血量不足，從而患者MAP和HR指標波動增大。另外，表2、3顯示，研究組患者惡心嘔吐、神經(jīng)損傷、尿潴留、血腫不良反應發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；研究組神經(jīng)阻滯和麻醉起效時間均明顯低于對照組，術后鎮(zhèn)痛時間明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這提示神經(jīng)刺激儀下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩靜脈復合麻醉對患者機體功能影響小，麻醉效果較好，維持時間長且術后不用禁食禁飲，不用置留導尿管，術后不良反應發(fā)生率明顯降低。另外值得注意的是，腰叢、坐骨神經(jīng)干粗大，進行神經(jīng)阻滯時需要較多劑量的麻藥將其阻斷，但過多的麻藥會引起局麻藥中毒的現(xiàn)象[19]。本次研究本院使用的30 mL 0.5%羅哌卡因是一種毒性較低的酰胺類局麻藥，相對來說較安全，起效速度快且麻醉持續(xù)時間長，可提高術后鎮(zhèn)痛時間。麻醉前給患者注射的鹽酸戊乙奎醚可有效預防中毒反應，使患者處于放松狀態(tài)，緩解患者恐懼、緊張的情緒，減少麻醉時的不適感，提高患者依從性。通過本次研究發(fā)現(xiàn)，進行全髖置換術的患者采取神經(jīng)刺激儀下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩靜脈復合麻醉方式相對于其他麻醉方式來說，對患者機體功能影響小，術后恢復快，不良反應較少，麻醉效果好，有效降低患者疼痛感。另外臨床研究表明，此麻醉方式也適用于身體素質(zhì)較差、存在凝血功能障礙和飽胃患者的臨床麻醉中，在有效鎮(zhèn)痛的基礎上維持患者的循環(huán)穩(wěn)定[20]。

綜上所述，全髖置換術中采用神經(jīng)刺激儀下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩靜脈復合麻醉可有效降低術后不良反應發(fā)生率，提高神經(jīng)阻滯情況，穩(wěn)定患者血流動力學指標，更加安全可靠，值得臨床上進一步推廣應用。

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