恒牙活髓切斷術的治療效果研究

揭育培 林竺 徐宇紅

【摘要】 目的：探討活髓切斷術在齲源性露髓恒牙中的應用效果。方法：選取2015年1月-2016年12月在本院口腔科治療的齲源性露髓恒牙患者60例作為研究對象，共76顆牙，根據(jù)不同的治療方式將其分為活髓切斷術組（n=40顆）和根管治療術組（n=36顆），各30例。比較兩組治療效果、術后不良反應發(fā)生情況及患者的滿意度。結果：根管治療術組治療成功率為92.50%，活髓切斷術組成功率為94.44%，兩組治療效果比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.117，P=0.733）。牙髓切斷術組治療后僅發(fā)生牙髓感染1顆，根管治療術組合計9顆，兩組不良反應發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（字2=6.450，P=0.000）。活髓切斷術組患者的滿意度為93.33%，根管治療術組為73.33%，活髓切斷術組患者的滿意度明顯高于根管治療術組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.320，P=0.001）。結論：活髓切斷術治療齲源性露髓的恒牙效果顯著，降低術后不良反應率，最大限度地保存健康牙髓組織，避免牙體組織預備，患者接受程度高，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 恒牙； 活髓切斷術； 根管治療

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of pulpotomy on the cariously exposed permanent teeth.Method：A total of 76 teeth in 60 patients with cariously exposed permanent teeth treated from January 2015 to December 2016 in the Department of Stomatology our hospital were selected as the study objects.According to different treatment methods， they were divided into pulpotomy surgery group （n=40 teeth） and root canal therapy surgery （n=36 teeth），30 cases in each group.The therapeutic effect，the incidence of postoperative adverse reactions and satisfaction of patients were compared between the two groups.Result：The success rate of the root canal therapy surgery group was 92.50% and the pulpotomy surgery group was 94.44%，there was no significant difference in the therapeutic effect between the two groups （字2=0.117，P=0.733）.In the pulpotomy surgery group，there was only 1 case adverse reaction of dental pulp infection after treatment，and 9 cases were occurred in the root canal therapy surgery，the incidence of adverse reactions was compared between the two groups，the difference was statistically significant （字2=6.450，P=0.000）.The satisfaction degree of the patients in the pulpotomy surgery group was 93.33% and the root canal therapy surgery group was 73.33%，the satisfaction degree of the pulpotomy surgery group was significantly higher than that of the root canal therapy surgery group，the difference was statistically significant （字2=4.320，P=0.001）.Conclusions：The effect of pulpotomy on the cariously exposed permanent teeth is significant.It can reduce postoperative adverse reaction，preserve healthy pulp tissue to the maximum extent，avoid the preparation of dental tissues.The patients acceptance is high，it is worth of clinical promotion。

【Key words】 Permanent teeth； Pulpotomy； Root canal therapy

First-authors address：The Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical University（Zhuhai） ，Zhuhai 519100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.24.014

活髓切斷術是利用機械或化學方法切除露髓孔下方1～2 mm的牙髓和周圍的感染牙本質，保存剩余牙髓組織活力，防止感染并促進愈合的蓋髓劑覆蓋于牙髓斷面上，促進受損牙髓的恢復及愈合，是活髓保存治療的一種方法。年輕恒牙牙髓組織血運豐富、細胞成分高、再生修復能力強，因此臨床上活髓切斷術多用于治療年輕恒牙，保護患牙剩余未被感染的健康牙髓組織的活性和功能，促進牙根繼續(xù)進行生理性發(fā)育[1]。但隨著臨床研究進展，發(fā)現(xiàn)牙髓組織擁有良好的防御功能和自愈能力，徹底地清除感染物，成熟恒牙也可考慮牙髓保存治療[2]。但臨床對于露髓恒牙治療存在爭議，部分學者認為齲源性露髓時，根據(jù)臨床體征和癥狀不能準確反應細菌在牙髓組織內感染范圍，應采取根管治療術[3]。但亦有齲源性露髓恒牙應用活髓切斷術成功的報道[4-5]。本文旨在探討活髓切斷術與根管治療在齲源性露髓恒牙中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2016年12月在本院口腔科治療的齲源性露髓患者60例作為研究對象，共76顆牙。其中男34例，女26例；年齡18～39歲，平均（27.31±4.76）歲。納入標準：（1）臨床檢查和X線片確診為牙根已發(fā)育完成的活髓齲源性露髓恒牙；（2）牙冠外形尚可恢復的患牙；（3）牙齦無腫脹，無自發(fā)痛、無叩痛，無病理性松動，無急、慢性的根尖周炎；（4）治療前顯示X線片牙根及根尖組織正常，均無牙內或牙外吸收，均無根尖周或根分叉暗影，均無牙周膜增寬，牙根發(fā)育完成；（5）牙髓活力及溫度測試反應正常，穿髓孔最大徑在1 mm內，術中牙髓斷面可5 min內即可止血。排除標準：對所使用藥物過敏、妊娠及哺乳期婦女。根據(jù)不同的治療方式將其分成活髓切斷術組（n=36顆）和根管治療術組（n=40顆），各30例。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 兩組患者均完善治療前檢查，并拍X線片。一次性根管治療術：橡皮障隔離術區(qū)后，常規(guī)去腐開髓、拔髓、髓腔修整、沖洗、消毒、干燥處理，導入AH-Plus根管糊劑（生產廠家：美國登士柏，注冊證號：國械注進20153630830），應用熱垂直加壓法完成根管的三維充填，復合樹脂（生產廠家：3M ESPE Z350XT，注冊證號：國械注進20153632369）永久充填。活髓切斷術治療：局麻，橡皮障隔離，徹底去除齲壞組織，生理鹽水沖洗，暴露髓腔，切斷冠部炎癥牙髓組織，消毒棉球或雙氧水棉球壓迫止血。調好的新鮮三氧化礦物聚合物（MTA，Dentsply，德國）糊劑嚴密封閉穿髓點約1～2 mm厚，光固化玻璃離子[FX2，日本松風，國食藥監(jiān)械（進）字2014第3635637號]墊底，復合樹脂修復。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）觀察兩組的治療效果，術后3個月復診，從患者的主觀癥狀、客觀檢查及影像學指標進行評估。其判定標準：成功為患牙無不適癥狀體征，咬合功能正常，牙髓冷熱反應正常，無瘺管或竇道，X線片牙周膜、牙根及根尖周組織均無異常。失敗為患者患牙出現(xiàn)不適癥狀體征，牙髓冷熱反應異常，有瘺管或瘺道形成，X線片提示新的根尖周骨質破壞，牙根持續(xù)性吸收[6]。（2）觀察并記錄兩組治療后的不良反應發(fā)生情況，包括牙體變色、根尖區(qū)腫痛、繼發(fā)根尖周炎、牙髓感染、牙體劈裂。（3）比較兩組患者的滿意度，發(fā)放科內自制的調查問卷，分別從治療效果、診療環(huán)境、就診時間、治療后反應以及患牙的功能幾方面進行評估，分為十分滿意、滿意、基本滿意、不滿意。總滿意=十分滿意+滿意。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 活髓切斷術組男16例，女14例；年齡18～38歲，平均（28.12±4.12）歲；第一恒磨牙22顆，第二恒磨牙14顆。根管治療術組男18例，女12例；年齡18～39歲，平均（26.93±3.87）歲；第一恒磨牙25顆，第二恒磨牙15顆。兩組患者的性別、年齡、患牙數(shù)、患牙位置等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較 根管治療術組40顆年輕恒牙37顆治療成功，成功率為92.50%，活髓切斷術組36顆年輕恒牙34顆治療成功，成功率為94.44%，兩組治療效果比較，差異無統(tǒng)計學意義

（字2=0.117，P=0.733），見表1。

2.3 兩組治療后不良反應發(fā)生情況比較 牙髓切斷術組治療后僅發(fā)生牙髓感染1顆；根管治療術組治療后發(fā)生牙體變色3顆，根尖區(qū)腫痛3顆，繼發(fā)根尖周炎2顆，牙體劈裂1顆，不良反應發(fā)生9顆，兩組不良反應發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（字2=6.450，P=0.000）。見表2。

2.4 兩組患者的滿意度比較 活髓切斷術組患者十分滿意13例，滿意15例，基本滿意2例，不滿意0例，滿意度為93.33%；根管治療術組患者十分滿意9例，滿意13例，基本滿意6例，不滿意2例，滿意度為73.33%，活髓切斷術組患者滿意度明顯高于根管治療術組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.320，P=0.001）。見表3。

3 討論

隨著生活水平的提高，人們對牙齒的保健與美觀重視程度日漸增強，根管治療后牙齒（尤其磨牙）保存率明顯下降，保存活力的牙髓增加了對牙齒咬合力的保護，對發(fā)揮牙齒功能和遠期生存具有重要意義，因此越來越多的患者要求保存活髓、避免或延遲根管治療，保留患牙。由于高效化學消毒藥物的應用，蓋髓材料的不斷更新，醫(yī)生診療技術的不斷進步，活髓切斷術的適應證不斷擴大，目前臨床逐漸應用在齲源性露髓恒牙中[7]。

本文中，兩組的治療成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.117，P=0.733），表明對于齲源性露髓患牙應用牙髓切斷術是安全有效的。對于齲源性露髓患牙，牙髓狀態(tài)的評估是影響活髓保存治療預后的重要因素之一，臨床醫(yī)生根據(jù)患者牙髓形態(tài)、質地、出血判斷牙髓狀態(tài)，牙髓斷面超過10 min仍不能止血，說明牙髓炎癥較深[8]，需要采取根管治療。冷測法更能準確地反映牙髓炎癥狀態(tài)，尤其對于已發(fā)育成熟的恒牙[9]。MTA具有良好的誘導作用和生物相容性、低細胞毒性、邊緣封閉性佳、親水性好等優(yōu)點。在潮濕環(huán)境下不受血液影響緩慢凝固，減少抗壓強度和微滲漏概率。牙髓感染主要都是以厭氧菌為主，涉及牙周及牙髓[10]。MTA蓋髓后炎性反應輕，具有一定的抑菌功能，通過多種途徑誘導修復牙本質形成，修復性牙本質層較厚，促進病變的組織愈合[11-12]。臨床證實MTA在促進牙本質形成、保持牙髓完整性，形成牙本質橋的厚度、結構等方面優(yōu)于Ca（OH）2[13]。復合樹脂提高了牙齒的耐磨度，使修復后牙周邊緣冠方密封，降低術后微滲漏及細菌入侵[14]。在治療過程中，所有操作能夠遵循“無菌”標準，對年輕恒牙的根管進行徹底地消毒并保持根管內處于無菌的環(huán)境，有可能恢復壞死或感染的牙髓活力，促使牙根繼續(xù)生長發(fā)育及牙本質再生，較為徹底去除冠部感染牙髓，能夠有效防止感染[15]。董艷等[16]收集62例牙根發(fā)育完成的活髓齲源性露髓恒牙，分為活髓切斷組和根管治療組，分別于在1、3、6、12個月通過臨床及影像學檢查評價治療效果，隨訪結果顯示，活髓切斷術成功率與根管治療成功率接近，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。男性活髓切斷術成功率略高于女性，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），表明活髓切斷術可以作為齲源性露髓、牙根已發(fā)育完成的恒牙的一種治療方法，保留了部分牙髓和牙體組織，同時也減少了根管的預備、消毒、充填，降低了牙體劈裂、牙根縱裂等的風險。本文中，活髓切斷術組治療后不良反應發(fā)生情況明顯低于根管治療術組，由于根管形態(tài)復雜，術者視野狹窄，器械設備的限制，影響了根管治療的預后，根管超填易引起根尖周炎，填充不足降低治療效果，主觀判斷失誤易造成遺漏根管[17]。且根管治療繼而造成牙髓壞死，根管厚度減小，根管壁結構脆弱，牙本質脫水變脆，牙體組織易劈裂折裂，降低牙齒存活率[18]。活髓切斷術相較于根管治療術操作更簡單、安全，可接受度高，而且具有較高的成功率，治療簡單經濟、便民[19-20]，更易被患者所接受，本文活髓切斷術組患者的滿意度明顯高于根管治療術組。

綜上所述，活髓切斷術治療齲源性露髓恒牙效果令人滿意，保留了部分牙髓組織，簡單經濟，患者滿意度高。但治療中應綜合評估牙髓感染控制狀態(tài)，術中嚴格無菌操作，控制牙髓出血，選擇合適的蓋髓材料以及冠部的封閉是保障治療成功的重要因素。本文納入的研究對象例數(shù)少，而且隨訪時間短，對于其長期療效尚待進一步觀察。

參考文獻

[1]汪俊.年輕恒牙活髓保存治療[J].中國實用口腔科雜志，2015，8（9）：518-521.

[2]楊蕊琦，韋曦.恒牙活髓保存治療新進展[J].牙體牙髓牙周病學雜志，2017，27（7）：410-417.

[3] Bj?rndal L， Mj?r I A. Pulp-dentin biology in restorative dentistry.

Part 4： dental caries-characteristics of lesions and pulpal reactions[J]. Quintessence Int， 2001， 32（9）：717-736.

[4] Asgary S，Eghbal M J，F(xiàn)azlyab M，et al.Five-year results of vital pulp therapy in permanent molars with irreversible pulpitis：a non-inferiority multicenter randomized clinical trial[J].Clin Oral Investig，2015，19（2）：335-341.

[5] Asgary S，F(xiàn)azlyab M.Management of complicated crown fracture with miniature pulpotomy：a case report[J].Iran Endod J，2014，9（3）：233-234.

[6]何飛，左雯鑫，鄭雨燕.成年恒牙三氧化礦化聚合物直接蓋髓術臨床療效分析[J/OL].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2016，10（24）：3722-3725.

[7] Asgary S，Eghbal M J.Treatment outcomes of pulpotomy in permanent molars with irreversible pulpitis using biomaterials：a multi-center randomized controlled trial[J].Acta Odontologica Scandinavica，2013，71（1）：130-136.

[8] Asgary S，Eghbal M J，Ghoddusi J.Two-year results of vital pulp therapy in permanent molars with irreversible pulpitis：an ongoing multicenter randomized clinical trial[J].Clin Oral Investig，2014，18（2）：635-641.

[9] Jespersen J J，Hellstein J，Williamson A，et al.Evaluation of dental pulp sensibility tests in a clinical setting[J].J Endod，2014，40（3）：351-354.

[10]夏春杰.米諾環(huán)素聯(lián)合根管治療對牙周牙髓綜合征患者牙周指數(shù)及細菌感染的影響[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2017，14（24）：25-27.

[11]董俊平.不同材料用于乳磨牙深齲活髓切斷術的療效觀察[J].中國藥物與臨床，2016，16（11）：1624-1626.

[12]周海燕，潘央央，夏可可，等.MTA和Ca（OH）2用于年輕恒牙活髓切斷術療效的系統(tǒng)評價[J].口腔醫(yī)學研究，2015，31（12）：1223-1227.

[13]胡曉燕，馬麗瓊，李頌.MTA部分活髓切斷術治療年輕恒牙冠折露髓的3年療效觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2016，37（19）：2384-2386.

[14]吳紅生.納米復合樹脂與富士玻璃離子用于后牙修復的滿意率及療效比較[J].吉林醫(yī)學，2016，37（12）：2883-2884.

[15]趙妮妮，彭浩，蔡勁，等.牙髓血運重建術在外傷致年輕恒牙牙髓壞死中的臨床應用[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2017，14（10）：104-107.

[16]董艷，胡淑麗，孫媛媛，等.活髓切斷術用于齲源性露髓恒牙的效果評價[J].上海口腔醫(yī)學，2017，26（4）：425-428.

[17]劉明穎，李渠.不同根管填充程度對牙體牙髓治療患者的療效影響研究[J].吉林醫(yī)學，2017，38（1）：50-51.

[18]李琳，王佐林.組織工程技術在牙髓組織再生中的研究進展[J].口腔頜面外科雜志，2014，24（5）：392-396.

[19]芮丹，姚寧，吳燕平，等.MTA和氫氧化鈣用于年輕恒牙活髓切斷的療效觀察[J].南通大學學報（醫(yī)學版），2014，34（4）：341-342.

[20] Yazdani S，Jadidfard M P，Tahani B，et al.Health technology assessment of CEM pulpotomy in permanent molars with irreversible pulpitis[J].Iran Endod J，2014，9（1）：23-29.