右美托咪啶聯合布托啡諾對腹部外科術后機械通氣患者鎮靜鎮痛的效果

貴春梅，劉 森

腹部外科手術患者常常需要接受機械通氣維持氣道通暢，防止機體缺氧和二氧化碳蓄積，患者術后不適易出現焦慮、躁動、譫妄等一系列癥狀，因而需要給予合理的鎮靜鎮痛方案以緩解疼痛、減輕氧耗、提高舒適度及縮短機械通氣時間[1，2]。咪達唑侖、芬太尼是臨床上常用的鎮靜鎮痛藥物，文獻[3]報道二者聯用能提高鎮靜鎮痛效果，但安全性欠佳。右美托咪啶是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動藥，其在臨床上應用具有鎮痛鎮靜效果好、不良反應少及對血流動力學指標影響較小等優點[4]。布托啡諾是一種混合型阿片類受體激動與拮抗藥，可緩解中、重度的疼痛，臨床上廣泛應用于術后鎮痛[5]。目前，臨床上對布托啡諾聯合右美托咪定進行鎮痛鎮靜的研究相對不足。本研究旨在探討右美托咪啶聯合布托啡諾對腹部手術機械通氣患者鎮痛鎮靜效果及不良反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取常德市第一人民醫院2017-11至2018-04收治的入住ICU并行腹部手術患者60例。納入標準：年齡18～80歲；入住ICU超過24 h；接受全身麻醉腹部手術，術后機械通氣。排除標準：(1)合并嚴重的心、腦、肝、腎疾病；(2)對咪達唑侖、芬太尼、右美托咪定、布托啡諾存在用藥禁忌；(3)神經肌肉疾病的患者；(4)精神疾病的患者。本研究上報本院醫學倫理委員會審核并通過批準，患者及其家屬對本研究內容知曉并簽署知情同意書。采用隨機數字表法將60例患者分為對照組和治療組，每組30例。兩組患者性別、年齡、體質量、BMI、APACHEII評分等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

組別n性別(n;%)男女年齡(歲)體質量(kg)BMI(kg/m2)APACHEⅡ評分(分)對照組3016(53.3)14(46.7)55.1±12.266.3±5.825.7±3.410.8±2.1治療組3015(50.0)15(50.0)54.9±11.865.7±6.224.9±3.710.6±2.0χ2/t1.1371.0150.6740.7630.7340.476P0.8690.9010.4070.5980.6810.617

1.2 分組 (1)對照組：給予咪達唑侖聯合芬太尼的鎮靜鎮痛方案，具體如下：所有患者術后予以咪達唑侖0.02～0.08 mg/(kg·h)和芬太尼0.7～1.5 μg/(kg·h)持續靜脈泵入。(2)治療組：給予右美托咪啶聯合布托啡諾的鎮靜鎮痛方案，具體如下：所有患者術后予以右美托咪定0.2～0.7 μg/(kg·h)和布托啡諾10～20 μg/(kg·h)持續靜脈泵入。治療過程中，兩組患者均需根據鎮靜鎮痛效果來適當調節鎮靜鎮痛藥物用量。兩組其他常規治療方案均相同。

1.3 觀察指標 (1)記錄兩組患者用藥前及用藥后1 h的生命體征指標變化情況，包括心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)水平；(2)比較兩組用藥后4、8、16、24 h的鎮靜鎮痛效果，鎮痛效果采用CPOT評分表，鎮靜效果采用RASS[6]進行評價；(3)比較兩組患者的藥物起效時間、停藥后拔管時間、停藥后完全清醒時間等指標；(4)記錄并比較兩組患者不良反應(包括低血壓、心動過緩、腹脹嘔吐等)發生情況及譫妄的發生率。譫妄采用ICU患者意識模糊評估量表(CAM-ICU)[7]進行判定。

2 結 果

2.1 兩組生命體征指標變化 用藥前兩組HR、RR、MAP、SpO2比較，差異無統計學意義(P>0.05)；用藥后1 h，兩組HR、RR、MAP均較本組用藥前顯著降低(P<0.05)，但兩組間比較，差異無統計學意義(P>0.05，表2)。

項目對照組(n=30)用藥前用藥后1 h治療組(n=30)用藥前用藥后1 hHR/(次/min)103.7±10.183.4±12.6104.5±11.284.6±13.1RR/(次/min)18.1±2.913.0±2.217.6±3.212.7±2.4MAP/mmHg95.8±9.480.3±12.094.7±8.681.2±11.5SpO2(%)94.8±4.394.3±4.794.6±4.595.6±5.1

2.2 CPOT及RASS評分比較 兩組用藥后4、8、16、24 h的CPOT及RASS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，且兩組CPOT評分和RASS評分均在較低水平，鎮痛及鎮靜效果較為理想。見表3。

時間對照組(n=30)治療組(n=30)tP用藥后4 h CPOT2.3±1.12.8±1.30.4030.689 RASS1.7±0.31.8±0.41.0950.278用藥后8 h CPOT3.1±0.93.0±0.80.4550.651 RASS1.5±0.31.6±0.41.1210.252用藥后16 h CPOT1.9±0.51.8±0.40.3460.573 RASS0.7±0.20.6±0.30.9830.264用藥后24 h CPOT1.3±0.21.3±0.30.3140.458 RASS0.3±0.10.2±0.10.7840.195

2.3 兩組藥物起效時間、停藥后拔管時間、停藥后完全清醒時間比較 兩組患者藥物起效時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但治療組停藥后拔管時間、停藥后完全清醒時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組腹部外科術后機械通氣患者藥物起效時間、停藥后拔管時間、停藥后完全清醒時間比較

2.4 兩組不良反應發生情況及譫妄發生率比較 兩組低血壓、心動過緩發生率比較，差異無統計學意義，但治療組腹脹嘔吐及譫妄發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組腹部外科術后機械通氣患者不良反應發生情況及譫妄發生率比較 (n；%)

3 討 論

腹部外科術后行機械通氣患者存在劇烈的疼痛不適，易發生術后躁動，影響咳嗽、咳痰，導致肺部感染等并發癥的發生率升高，因此需要及時給予有效的鎮痛鎮靜治療。咪達唑侖聯合芬太尼是臨床上常用的鎮靜鎮痛方案，二者聯合使用能發揮協同作用，鎮靜鎮痛起效迅速，可有效緩解疼痛，降低術后躁動的發生。文獻[8]顯示，咪達唑侖聯合芬太尼的安全性欠佳，患者發生譫妄、腹脹、嘔吐等不良反應的風險較高。

布托啡諾是一種新型混合阿片類受體激動與拮抗藥，其作用機制主要是通過代謝產物激動受體k受體，同時對μ受體也產生激動和拮抗的雙重作用，具有較好的鎮痛效果，其鎮痛效價也是嗎啡的5～8倍，同時還有一定的鎮靜效果[9，10]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，其與α2和α1受體的親合力比例為1620∶1，除了通過與藍斑的α2受體結合而發揮鎮靜作用外，還可通過與脊髓的α2受體結合發揮鎮痛作用[11]。本研究中，用藥后1 h，兩組患者HR、RR、MAP均較同組用藥前顯著降低(P<0.05)，表明兩組聯合用藥方案均能發揮一定的鎮靜鎮痛作用，能夠降低機體的應激狀態，穩定患者的生命體征。

本研究結果顯示，兩組用藥后4、8、16、24 h的CPOT及RASS評分比較，差異無統計學意義，表明兩種鎮痛鎮靜方案的效果較為接近，而且兩組CPOT評分和RASS評分均在較低水平，表明患者能感受到的疼痛感較小，鎮靜過程中的鎮靜深度較為適宜。藥物起效時間、停藥后拔管時間、停藥后完全清醒時間可反映鎮靜鎮痛的深度與效果。本研究中，治療組藥物起效時間略長于對照組，治療組停藥后拔管時間、停藥后完全清醒時間顯著短于對照組(P<0.01)，究其原因為右美托咪定、布托啡諾靜注后早期分布半衰期較芬太尼、咪達唑侖較長，因而起效時間略長，但在鎮靜治療中右美托咪定的藥理作用偏淺，而咪達唑侖的藥理作用偏深，且隨著應用時間延長還會導致藥物蓄積，因而對照組的停藥后拔管時間要明顯較長[12]。同時，布托啡諾消除半衰期要短于芬太尼，對呼吸抑制的作用較輕，因而治療組停藥后完全清醒的時間更短[13]。

總之，右美托咪啶聯合布托啡諾能夠發揮協同鎮靜鎮痛的效果，并且二者的安全性均較高，不存在配伍禁忌，對于腹部全麻手術患者聯合應用的安全性明顯優于咪達唑侖與芬太尼聯合應用的方案。