髖關節疾病非手術治療患者彩超檢出下肢深靜脈血栓的影響因素

翟廷貴，楊愛平，沙建國，高 磊

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT)是髖關節疾病患者髖關節置換術后常見的并發癥，輕者可能引起下肢腫脹、疼痛，重者甚至發生致命的肺栓塞；因此，臨床上探討髖關節置換術后DVT形成的研究較多[1-4]。但實際上，對于髖關節疾病非手術治療患者來說，DVT的危害亦不容忽視。我院是一所以治療股骨頭壞死、強直性脊柱炎、創傷骨關節病為主的?？漆t院，每年非手術治療髖關節疾病患者800余例，其中200余病例進行彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging, CDFI)檢查。因此，探討如何檢出更多的DVT非常有意義。本研究旨在探討髖關節疾病非手術治療患者CDFI檢查下肢深靜脈血栓的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016-01至2017-12我院收治的髖關節疾病2126例，其中非手術治療患者1727例，包括髖關節骨性關節炎(327例)、髖關節外傷(股骨頸骨折120例；股骨粗隆間骨折、粗隆下骨折128例)、類風濕性關節炎(301例)、髖關節滑膜炎(48例)、股骨頭缺血性壞死(939例)、髖關節發育不良(5例)、強直性脊柱炎(337例)、梨狀肌綜合征(1例)等，其中進行下肢血管彩超檢測的患者450例，檢出DVT 96例。本研究以96例作為DVT陽性組，另外從同期未檢出DVT的患者中選擇246例作為對照組。髖關節疾病診斷標準參照Mont等[5]提出的診斷標準，股骨頭壞死分期參考Ficat分期及國際骨循環學會(ARCO)標準[6]，全部病例均進行臨床診斷和雙髖關節X線片、CT掃描或MRI檢查。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標 收集患者的性別、年齡、病程、體重指數(BMI)、血清三酰甘油(TG)、膽固醇總量(CHOL)、D-二聚體，以及有無下肢靜脈曲張，有無DVT臨床癥狀，有無慢性病(高血壓或糖尿病)，心血管病史、血栓史、吸煙史等。臨床癥狀：包括腫脹、疼痛、皮溫升高、皮膚出現紅斑、淺靜脈曲張及Homan征陽性等。慢性病指住院以來服用高血壓或糖尿病藥物者，不包括其他系統的慢性病，如腎衰竭。心血管病病史指既往有過心絞痛或心肌梗死的診斷。血栓史指既往在醫院有過心腦血管血栓明確診斷的經過。吸煙史指至少吸煙1年以上的，且每日吸煙至少5支。

1.2.2 彩超檢測 應用Philips Affiniti-50型彩色多普勒超聲診斷儀，全部檢測均由超聲主治醫師及以上級別醫師完成。下肢股靜脈、腘靜脈、脛腓靜脈及小腿肌間靜脈采用4～7 MHz高頻線陣探頭，髂靜脈的檢查及部分小腿明顯腫脹患者的下肢深靜脈的檢查使用2～5 MHz凸陣探頭。患者取仰臥位，先采用二維超聲，檢查大腿、腘窩、小腿等處的血管走行與分布，測量管徑大小，分析血流回聲，判斷是否出現血流緩慢現象，逐段尋找血栓；而后轉換為CDFI模式，進行血流頻譜檢查。同時觀察呼吸或輕度擠壓狀態下血栓活動情況。血栓判斷依據：(1)靜脈血管無法壓閉；(2)管腔中可見實性回聲，血流信號充盈缺損；(3)血流沿管壁與血栓單側或雙側通過，呈“軌道征”；(4)側支循環形成[7,8]。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件，計數資料采用絕對數和率表示，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 單因素分析 影響DVT檢出的主要因素是年齡、BMI、CHOL、TG、D-二聚體、下肢靜脈曲張、有DVT臨床癥狀等，而性別、病程、慢性病、血栓史、吸煙史等沒有統計學意義(表1)。

表1 影響髖關節疾病非手術治療患者下肢深靜脈血栓彩超檢出的單因素分析 (n；%)

2.2 多因素分析 主要因素是年齡、D-二聚體、TG、下肢靜脈曲張、有臨床癥狀等，其中有臨床癥狀的OR值最大(5.234，%95CI為3.132～19.243)(表2)。

表2 影響人工髖關節置換術后下肢深靜脈血栓彩超檢出率的多因素分析 (n；%)

3 討 論

目前，髖關節疾病非手術治療患者，并不是都進行彩超檢查DVT，而是主治醫師認為可疑的患者才會做。因此，醫師的經驗、認知決定是否需要檢查DVT。依據中國醫師協會超聲醫師分會起草的《血管超聲檢查指南》，髂靜脈及下肢靜脈血栓多普勒超聲檢查適應證為：(1)下肢腫脹；(2)下肢沉重、疼痛；(3)下肢色素沉著和(或)潰瘍；(4)下肢淺靜脈擴張。該檢查指南主要側重于是否有臨床癥狀。但實際上，有的臨床醫師要求做彩超檢查DVT的少，有的則要求多，更有醫師甚至會要求患者常規進行彩超DVT檢查，醫師之間的差異性比較大。所以，探討髖關節疾病非手術治療患者彩超檢查DVT的依據非常有意義，可為臨床醫師提供參考。

近年來，CDFI診斷下肢DVT已經得到業界公認。雖然，靜脈造影是診斷下肢DVT的最準確方法，也是判斷其他檢查的金標準；但這種檢查屬于有創檢查，甚至會引起血栓性靜脈炎、變態反應及局部刺激等并發癥，臨床上實際應用并不多。而CDFI由于具有無創傷、準確性高、費用少等優點，目前已成為診斷下肢DVT的常用方法。文獻[9]報道，以X線靜脈造影術為金標準，CDFI診斷下肢DVT的敏感度、特異度和準確性可分別達到92.8%、98.0%和96.8%。我院對于下肢DVT的檢測均由超聲主治醫師及以上級別醫師完成，一定程度上保證了檢查的質量和效果。

本研究單因素分析結果表明，影響髖關節疾病非手術治療患者彩超檢出DVT的因素主要有年齡、BMI、CHOL、TG、下肢靜脈曲張、有DVT臨床癥狀、長期臥床；多因素分析結果表明，獨立影響因素有年齡、TG、下肢靜脈曲張、有臨床癥狀、長期臥床，其中有臨床癥狀的OR值最大(5.234，%95CI為3.132～19.243)。一般講，下肢靜脈曲張和有臨床癥狀這兩項對臨床醫師決定是否做DVT檢查起主要作用，本研究也印證了這點。

下肢靜脈血栓形成后的典型癥狀就是下肢局部腫脹和疼痛。血栓形成后患肢組織張力高，呈非凹陷性水腫，皮色泛紅，皮溫較健側高，腫脹嚴重時，皮膚可出現水皰，隨血栓部位的不同，腫脹部位也有差異，如髂-股靜脈血栓形成的患者，整個患側肢體腫脹明顯；而小腿靜脈叢血栓形成的患者，腫脹僅局限在小腿。血栓在靜脈內引起炎性反應，使患肢局部產生持續性疼痛，另外，下肢靜脈回流受阻，患側肢體脹痛，直立時疼痛加重，壓痛主要局限在靜脈血栓產生炎性反應的部位。因此，對于下肢有腫脹和疼痛的患者一定要進行DVT篩查。本研究中，DVT陽性患者中，47.92%的患者主訴有下肢臨床癥狀，而陰性患者中只有4.47%主訴有癥狀。

下肢靜脈曲張是指下肢淺表靜脈發生擴張、延長、彎曲成團狀，主要原因是靜脈壁薄弱、靜脈瓣缺陷，和下肢淺靜脈壓力較高。當深靜脈堵塞后，下肢靜脈血通過淺靜脈回流，淺靜脈代償性擴張，因此淺靜脈曲張也可能是下肢靜脈血栓后遺癥的一個表現。本研究中，不論是DVT陽性還是陰性患者，下肢靜脈曲張患者比例均較低，不足10%，說明雖然靜脈曲張是影響DVT檢出的因素，但實際上該種病例太少，影響作用較低。

本研究結果表明，年齡(≥65歲)和TG(≥1.7 mmol/L)亦是影響髖關節疾病非手術治療患者彩超檢出DVT的影響因素，OR值分別是3.235、2.421和3.865，說明老齡、肥胖和高血脂的患者更容易檢出DVT。有研究報道，關于人工髖關節置換術后下肢DVT形成的獨立危險因素主要有年齡(≥65歲)、輸血總量大和血清三酰甘油水平高[1]。人工髖關節置換術的患者一般是髖關節疾病四期患者，本研究中患者80%以上是Ⅱ期及以下，雖然分期不同，但影響DVT的因素都包含了高齡和高血脂，可見對于高齡和高血脂患者非常有必要考慮DVT篩查。

D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子ⅩⅢ交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，是一個特異性的纖溶過程標記物，可間接反映纖溶系統亢進和體內高凝狀態。劉道闊等[10,11]研究認為，對于骨質疏松患者D-二聚體檢測可以作為預測下肢DVT發生風險的指標。本研究同樣得出類似結論，D-二聚體>300 ng/ml患者更容易檢出DVT。

綜上所述，影響髖關節疾病非手術治療患者彩超檢出DVT的主要因素包含臨床癥狀、下肢靜脈曲張、年齡>65歲、TG≥1.7 mmol/L、D-二聚體>300 ng/ml，因此，臨床醫師決定是否進行彩超診斷DVT時應重點關注以上因素。