食管癌手術患者的生存率及其影響因素分析

劉 峰，孫寶林，余守強，全勇輝，周志良，汪 勇，胡明偉，吳坤鵬，朱 駿

食管癌是我國高發的惡性腫瘤之一，其主要癥狀為吞咽障礙、疼痛等，但早期階段癥狀往往不明顯，患者就診時已處于中晚期，因此預后較差，5年生存率僅為15%～25%[1]。目前，手術仍是食管癌治療的首選方法。雖然近年來局部晚期食管癌患者的預后有所改善，但大多數患者的生存時間仍然很短[2]。影響食管癌患者術后生存的可能因素很多，包括患者年齡、腫瘤細胞類型、大小、浸潤深度、TNM分期及術后是否進行化療等。本研究通過對食管癌手術患者進行生存率分析，旨在探討影響食管癌患者術后生存率的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012-05至2018-01手術治療食管癌患者54例。男45例，女9例；平均(68.13±5.71)歲。經左胸左頸部兩切口食管癌手術16例，經左胸切口主動脈弓下吻合術23例，經左胸切口主動脈弓上吻合術2例，Ivor-lewis手術2例，胸腹腔鏡下食管癌根治術+食管胃左頸部吻合術11例。胸腹腔鏡下食管癌手術組有1例，術后5 h胸腔大出血，經過輸血、止血等治療出血止住，最終痊愈出院。腺癌2例，未分化癌3例，鱗癌49例。

術后未化療20例，術后輔助化療34例。靜脈化療選擇多西他賽60 mg(d1,d5)聯合奧沙利鉑100 mg(d1,d5)；吉西他濱1.0(d1,d8)聯合順鉑40 mg(d1～d3)；多西他賽60 mg(d1,d5)聯合奈達鉑60 mg (d1),40 mg(d6)方案。完成預期6個周期僅3例，其余31例給予1～5個周期化療。未完成預期靜脈6周期化療的31例患者中，6例序貫口服替吉奧50 mg，連用28 d，休息14 d為1個療程，再重復該口服方案； 2例口服希羅達1.5，2周，休息1周，為1個療程，再重復該口服方案； 1例靜脈化療后序貫替吉奧50 mg， 連用28 d，休息14 d，為1個療程，再重復后口服希羅達1.5，2周，休息1周。

1.2 隨訪方案 需要化療患者3～4周住院1次，預期6次，出院患者第1年每3～6個月復查1次，以后6～12個月復查1次，常規查胸上腹部CT。通過從病案管理科調閱食管癌手術信息，查閱電子病歷HIS系統獲取患者再入院診療信息，電話隨訪患者診療情況及生存狀況，截止日期為2018-01-31。中位隨訪時間20個月。失訪1例，隨訪率97.8%。

1.3 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行多因素COX回歸分析，各變量賦值見表1，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 隨訪情況 54例患者1、3、5年無復發生存率分別為66.1%、58.1%和58.1%，總生存率分別為

83.1%、61.8%和61.8%。頸部吻合口瘺發生率為7.14%(2/28)；胸內吻合口瘺發生率為3.84%(1/26)；總的吻合口瘺發生率為5.56%(3/54)。化療組出現白細胞減少8例，其中1度2例，2度4例，3度2例。

表1 南京市溧水區食管癌手術患者的影響因素及賦值

2.2 Cox回歸分析 食管癌的總生存率與年齡(OR3.848, 95%CI1.047～14.143)及淋巴結是否轉移(OR4.777, 95%CI1.165～19.594)有關，而與性別、吻合方式、腫瘤部位、分化、浸潤全層、TNM分期、化療無關(表2)。圖1顯示食管癌患者不同淋巴結狀態的生存曲線。

表2 南京市溧水區影響食管癌手術患者生存率的多因素分析

圖1 食管癌手術患者淋巴結轉移陽性組和陰性組術后總生存曲線

3 討 論

食管癌的發病率和死亡率分別占惡性腫瘤的第九位和第六位。如何提高中晚期食管癌患者的生存率成為亟待解決的問題和研究的熱點。

本研究顯示，54例患者1、3、5年總生存率分別為83.1%、61.8%和61.8%，而無復發生存率分別為66.1%、58.1%和58.1%。與李續源等[3]報道的術后1年、3年生存率86.5%、54.5%結果類似。1年無復發生存率明顯低于總生存率，3年和5年無復發生存率稍低于總生存率，提示食管癌術后復發和轉移多發生在術后1年左右。COX回歸模型顯示，食管癌總生存時間與年齡及淋巴結是否轉移有關，而與是否化療無關。

多數學者認同，術前行輔助化放療可以提高食管癌患者的生存率[4-6]，這可能與降低食管癌的分期及減少術后早期復發有關[5,7,8]。2017版NCCN指出食管鱗癌R0(即達到腫瘤的完全切除，顯微鏡下無腫瘤殘留)切除術后無需輔助化療而強調術前新輔助放化療。而腺癌則增加兩個可選方案：圍術期化療和術前化療。現實情況中往往有胸外科醫師對自己食管癌術中的切緣及淋巴結清掃缺乏自信。另外，有不少醫院沒有放療條件術前輔助放化療無法實現，希望通過術后化療來補救手術中存在的不足，也是食管鱗癌患者術后選擇輔助化療的重要原因之一。

目前，對于術后化療是否可以使食管癌患者獲益仍是爭議較大的問題。Tam 等[9]報道，對于術后化療的患者(93例)，與手術后未接受進一步治療的患者(215例)相比，長期生存的相對危險性降低26%(HR=0.74，95%CI，0.55-0.98)。Saeed等[10]回顧性研究發現，接受術后化療的患者和未接受術后化療的患者的總體或無病生存率無統計學差異。有研究表明，對于不能手術切除的晚期食管癌或術后病理淋巴結陽性或術后復發的患者同步放化療是治療的有效手段[11]，食管癌淋巴結轉移患者可從化療中獲益[12]。Pasquer等[13]發現，術后放化療不能使淋巴結陽性食管癌患者生存獲益。

我們認為，術后化療效果仍存在爭議的可能原因是：食管癌切除術對患者的手術創傷、術后負氮平衡及營養狀況欠佳，使術后患者對化療的耐受性差。本研究中，部分患者術后體質及營養狀況下降，導致不能耐受6個周期化療。由于只有部分患者可以完成輔助化療計劃，導致可研究的總樣本量偏少，數據缺乏，并且缺乏多中心大樣本研究，在這種情況下很難產生共識。孫志偉等[14]也表明，營養狀況好者化療耐受性及預后均相對較好，反之則化療耐受性及預后差。患者術后營養不良造成的貧血引起腫瘤組織缺氧，促進腫瘤浸潤轉移，對化療的敏感度下降，影響患者的預后。本組完成預期6個周期僅3例，這也導致了術后輔助化療效果的不理想。因此，對于營養狀況差的患者，應考慮術后的營養支持以改善患者體質及營養狀況，提高化療的耐受性。

總之，本研究提示，食管癌總生存時間與年齡及淋巴結是否轉移有關，而與是否化療無關。術后輔助化療沒有顯示出明顯優勢。本研究缺陷：本組90.7%食管癌為鱗狀細胞癌，其他細胞類型僅5例。本研究樣本量較少，可能造成分析結果的偏倚，需要繼續加大樣本量進行隨機對照研究。