不同NYHA分級慢性心力衰竭患者心肌纖維化指標水平與心電圖變化的臨床意義

劉曉靈,高世定

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)為心肌損傷致使心臟排血功能異常、難以滿足基本代謝需求所致心血管疾病，好發于老年群體，可對身心健康及生活質量造成極大威脅[1-3]。及早診斷CHF利于臨床早期制定對應治療方案，對改善疾病療效及預后效果具有重要意義。相關研究表明，CHF患者心室跨壁復極離散度(transmural dispersion of repolarization，TDR)異常增大為心臟猝死、心室顫動、室性心動過速及其他惡性心律失常發病的重要基礎，同時為預測室性心律失常的重要指標之一[4-6]。目前，臨床主要通過心電圖檢查對CHF予以診斷，其中心電圖ST-T段變化程度可反映心力衰竭病情程度，在CHF等心血管疾病診療中均發揮了重要作用[7，8]。而T波峰末間期(Tpeak-Tend interval，Tp-Te間期)主要為心電圖T波頂點到T波終末時間間期，相關研究指出，Tp-Te間期可準確反映TDR，因此在室性心律失常及心源性猝死風險評估中具有較高應用價值[9，10]。本研究通過對CHF患者不同NYHA分級心電圖ST-T、T波峰末間期變化及臨床意義進行分析，旨在為臨床診治提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院2014-10至2017-10收治的CHF患者93例為治療組，另選取同期健康體檢者93名為對照組。治療組中男49例，女44例；年齡56～79歲，平均(66.06±8.23)歲；心功能NYHA分級，Ⅱ級33例，Ⅲ級29例，Ⅳ級31例；并發疾病，高血壓31例，糖尿病11例。對照組中男52名，女41名；年齡54～77歲，平均(65.79±7.93)歲。兩組年齡、性別等臨床資料比較，無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選取標準 納入標準：(1)治療組符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中CHF診斷標準[11]；(2)心功能NYHA分級為Ⅱ～Ⅳ級；(3)LVEF<50%；(4)血漿BNP水平較正常水準顯著增高。排除標準：(1)存在急性心肌梗死者；(2)并發腎功能重度障礙者；(3)存在低血鉀者；(4)納入研究前采取索他洛爾、胺碘酮及其他可對心電圖檢查結果產生影響藥物者。所有入選患者均簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會通過。

1.3 方法 所有受檢者均接受心電圖檢查，取平臥位，心電圖儀(美國Marquette-5000型)，定準電壓調至10 mm/mV、走紙速度調至25 mm/s，挑選經驗豐富的心功能科醫師觀察測量心電圖各個指標，并重點截取、檢查ST-T段；分開心電圖ST-T段低于0.05 mV及高于0.05 mV患者，并觀察T波峰末間期，放大V2導聯100倍后予以測量，選擇RR間期中心動周期3個計算其平均值作RR間期，同時計算Tp-Te/√RR間期，作心率校正后Tp-Te間期。抽取各組空腹靜脈血4 ml，離心(3000 r/min，10 min)處理，取上清液，置于-20 ℃環境中儲存待檢，采取德國西門子公司生產的ADVIA Centaur XP型全自動化學發光免疫分析儀以放射免疫法測定血清層粘連蛋白(LN)、前Ⅲ膠原(PCⅢ)、透明質酸(HA)水平，試劑盒購于北京北方生物技術研究所。

1.4 觀察指標 (1)統計治療組與對照組Tp-Te間期情況；(2)治療組不同NYHA分級患者間心電圖ST-T變化及Tp-Te間期情況；(3)治療組不同NYHA分級患者血清LN、PCⅢ、HA水平；(4)分析心電圖ST-T變化及Tp-Te間期與CHF患者心功能NYHA分級間相關性；(5)分析血清LN、PCⅢ、HA水平與CHF患者心功能NYHA分級間相關性。

2 結 果

2.1 Tp-Te間期情況比較 治療組Tp-Te及Tp-Te/√RR均大于對照組，RR小于對照組，兩組對比，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

指標治療組(n=93)對照組(n=93)tPTp-Te100.23±19.0783.62±20.115.7800.000RR785.67±123.34842.34±145.652.8630.005Tp-Te/√RR3.71±0.692.58±0.6211.7480.000

2.2 不同NYHA分級患者間心電圖ST-T及Tp-Te間期比較 單因素方差檢驗可知，不同NYHA分級患者間心電圖ST-T改變程度、Tp-Te及RR、Tp-Te/√RR間差異有統計學意義(P<0.05)，但Ⅱ級患者與Ⅲ級患者各指標間差異無統計學意義，Ⅳ級患者心電圖ST-T改變程度高于Ⅱ級、Ⅲ級患者，Tp-Te及Tp-Te/√RR大于Ⅱ級、Ⅲ級患者，RR小于Ⅱ級、Ⅲ級患者，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

指標Ⅱ級(n=33)Ⅲ級(n=29)Ⅳ級(n=31)t/χ2 P心電圖ST-T[n(%)] 低于0.05 mV28(84.85)17(58.62)14(45.16)①②11.2770.004 高于0.05 mV5(15.15)12(41.38)17(54.84) Tp-Te間期(ms) Tp-Te90.33±18.6398.41±19.08109.83±18.89①② 8.5980.000 RR790.55±115.34769.72±104.54712.31±102.44①②4.4570.000 Tp-Te/√RR3.49±0.513.71±0.684.20±0.71①②10.3420.000

注：與Ⅱ級比較，①P<0.05；與Ⅲ級比較，②P<0.05

2.3 不同NYHA分級患者血清心肌纖維化指標水平 單因素方差檢驗可知，不同NYHA分級患者血清LN、PCⅢ、HA水平間，差異有統計學意義(P<0.05)，Ⅲ級患者血清LN、PCⅢ、HA水平高于Ⅱ級患者(P<0.05)，Ⅳ級患者血清LN、PCⅢ、HA水平高于Ⅲ級患者，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

2.4 心電圖ST-T變化及Tp-Te間期、心肌纖維化指標與NYHA分級相關性 心電圖ST-T變化、Tp-Te及Tp-Te/√RR、LN、PCⅢ、HA水平與NYHA分級間存在明顯正相關關系，RR與NYHA分級間存在明顯負相關關系(P<0.05，表4)。

指標Ⅱ級(n=33)Ⅲ級(n=29)Ⅳ級(n=31)FLN24.11±1.3928.62±1.71①32.73±2.70①②147.757PCⅢ27.63±1.8731.22±2.23①37.15±3.50①②106.890HA23.12±1.4328.34±2.02①33.86±2.12①②263.797

注：與Ⅱ級比較，①P<0.05；與Ⅲ級比較，②P<0.05

表4 慢性心力衰竭心電圖ST-T變化及Tp-Te間期與NYHA分級相關性分析 (n=93)

3 討 論

目前，臨床對CHF診斷及分級標準較模糊，1928年推行的心功能分級方案主要是依據患者體力活動、步行速度等劃分為Ⅰ～Ⅳ級。但Castagno等[12]認為，上述分級標準難以在臨床實際落實，主要是因患者體力活動、步行速度、活動強度的評估存在較大主觀因素影響。同時，準確評估CHF患者心功能狀況對臨床制定有針對性治療方案、改善臨床療效及預后具有重要意義。

近些年，隨著無創心電學不斷發展，心電圖ST-T及T波峰末間期等在CHF等疾病診斷與療效、預后評估中的應用價值得到普遍重視。關敬樹等[13]研究結果表明，CHF患者Tp-Te及Tp-Te/√RR大于健康對照組，RR小于健康對照組，且各指標水平在心功能NYHA Ⅲ級與Ⅳ級患者中存在明顯差異(P<0.05)；邢俊武等[14]發現，CHF患者Tp-Te及QT間期離散度(QTd)分別高達(122.7±19.3%)ms及(67.4±26.1)ms。本研究發現，治療組Tp-Te及Tp-Te/√RR均大于對照組，RR小于對照組，差異有統計學意義，與上述學者研究結果具有一致性，表明CHF患者心電圖ST-T發生顯著改變，Tp-Te間期明顯增大。

自1970年開始，關于心室肌不同部位動作電位存在差異這一現象便被不斷發現、證實，而隨著M細胞概念和心室電異構理論被提出，TDR學說逐漸具備雛形。另外，有學者于離體犬心臟灌注標本上放置電極所記錄心電圖中清晰描記到T波，并且提出Tp-Te形成機制。同時，相關研究還表明，心電圖上T波起始點所對應心外膜細胞和M細胞復極開始出現電位差時刻，且隨心室復極繼續兩者間電位差不斷增大，致使心外膜心室肌細胞復極結束，M細胞仍處于繼續狀態，此時電位差增高至最大，于心電圖上則對應T波頂峰，即為Tp；M細胞復極結束則于心電圖上記錄為T波末端，形成Te。因此，認為Tp-Te間期可準確反映自心外膜下心肌細胞復極結束至M細胞復極結束這段時間差，并能呈現心肌復極離散程度，故被看作TDR重要量化指標。心電圖ST-T段變化幅度隨心力衰竭病程延長、心肌重構而增大，并且隨病情進展，心肌更易發生復極異常，致使ST-T段出現顯著變化，其變化程度越大，Tp-Te間期也會隨之增大，而心功能得到有效改善后，ST-T段可明顯回降，T波倒置也會逐漸恢復[15]。部分學者還認為，Tp-Te間期測定結果易受患者心率影響，若預測心律失常時無法消除心率因素造成的干擾作用則會降低檢測結果準確性及可靠性，因此部分學者嘗試計算Tp-Te/√RR進行評估，認為其可在一定程度上消除個體差異及心率所致混雜效應，可更準確反映TDR變化情況[16]。

此外，LN、PCⅢ、HA為臨床評估心血管疾病患者心肌纖維化程度的重要指標，LN為細胞外間質非膠原性結構糖蛋白類型，也為基底膜重要成分，隨心血管疾病患者病情進展，其合成量持續增高；HA主要由星狀細胞合成，屬糖胺多糖，心肌纖維化發生后其血清含量發生異常；PCⅢ為Ⅲ型膠原前體，通過測定其血清含量可準確評估Ⅲ型膠原代謝情況，以此進一步評估心肌纖維化程度。本研究結果發現，治療組Tp-Te/√RR也與對照組存在統計學差異，不同心功能分級患者心肌纖維化指標水平存在顯著差異，且心電圖ST-T及Tp-Te間期指標與患者NYHA分級情況間存在明顯相關性，LN、PCⅢ、HA水平與NYHA分級間存在明顯正相關關系，因此臨床可通過動態監測心電圖ST-T及T波峰末間期變化情況評估患者心功能NYHA分級，為臨床制定、調整治療方案提供一定參考依據。

綜上所述，CHF患者心電圖ST-T發生明顯改變，T波峰末間期增大，心肌纖維化指標水平異常增高，且上述指標變化情況與CHF患者NYHA分級情況存在明顯相關性。同時，本研究尚存在一定局限性，如樣本選取較少，且未統計分析CHF患者不同病因是否會對研究結果產生影響，因此本研究結果是否具備廣泛效力，仍需臨床擴大樣本選取范圍、增加樣本量進一步探究證實。