妊娠晚期消化道出血誤診1例

韋瓊 王丹

中圖分類號：R714.14+6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.16.062

文章編號：1006-1959（2018）16-0191-02

1臨床資料

患者，女，32歲，因“停經35+6周，腹痛3小時”于2017年7月12日中午12時入住產科。既往：2013年孕足月剖宮分娩一活嬰;有消化性潰瘍史（入院時未告知），無消化道出血史。孕期順利，產檢未發現異常，3 h前出現下腹痛，伴陰道見紅，無陰道流液，急診收入院。入院時查體：T 36.9 ℃，P 107次/min，R 21次/min，BP 105/72 mmHg;神志清，一般情況可，未見貧血貌，全身淺表淋巴結未捫及。腹隆軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區無叩擊痛。產檢：宮高33 cm，腹圍98 cm，未及宮縮，胎心151次/min，胎兒常規彩超示：①單活胎頭位;②胎兒體重估測2538 g;③胎兒臍血流指數正常;④子宮下段前壁肌層厚度2.3 mm。

入院后4 h出現腹部脹痛，腹部未及明顯宮縮;起病2 h腹痛無緩解，出現惡心，并嘔吐2次，嘔吐物為膽汁樣胃容物，伴少許黑便一次，腹部可及微弱宮縮;起病3 h嘔吐物為咖啡色胃內容物，共計量300 ml，上腹部壓痛弱陽性，有不規則宮縮，間隔7～8 min，胎心145次/min;考慮消化道出血，立即開放靜脈通道，行西咪替丁抑酸護胃治療;急查血常規血紅蛋白由入院時115 g/L降至90 g/L，結合目前情況需終止妊娠，在準備手術過程中患者再次嘔吐，一次量達900 ml，立即予以西咪替丁治療并輸血，1 h后嘔吐緩解，立即急診剖宮產分娩一足月活嬰，Apgar評分：8～9分，術中出血400 ml，手術順利;術中及術后患者未嘔吐。術中再次查血常規血紅蛋白76 g/L;術后使用奧克及巴曲亭治療，病情穩定后轉入消化科處理。

2討論

妊娠期由于膨大的子宮使腹腔內臟移位，影響了妊娠期間的腹部體征評估。例如上腹部疼痛和壓痛可能是急性闌尾炎，這是由于增大的子宮使闌尾向上和向側面移位所致。妊娠期間腹肌緊張并反跳痛是腹膜炎的體征，但在妊娠晚期腹壁松弛可能掩蓋典型的腹膜炎癥狀。妊娠期間由孕酮誘發尿道平滑肌松弛和胎頭機械性壓迫輸尿管等可以促發腎積水和輸尿管擴張。因此妊娠晚期腹痛的病因有很多，經常會發生誤診。通過文獻總結歸納為以下幾類：①產科疾病：胎盤早剝、早產、前置胎盤、子宮破裂、妊娠期高血壓、妊娠期急性脂肪肝、HELLP、ICP等;②婦科疾病：卵巢囊腫扭轉/破裂、輸卵管-卵巢膿腫、盆腔炎性疾病、子宮肌瘤變性等;③外科疾病：急性闌尾炎、胃食管反流和消化性潰瘍、腸梗阻、膈疝、腸易激綜合征、急性胰腺炎、膽石癥和膽囊炎、尿石癥、膀胱炎、各種肝病等;④其他系統疾病：血管疾病和血液病、內分泌疾病、感染性疾病等。

國外大樣本統計顯示[1]，妊娠期闌尾炎發病率為0.2%，穿孔率為14.9%，尤其是妊娠晚期可達到26.1%。妊娠期合并有持續性卵巢腫瘤的比例是4.1%，且以良性囊腫居多，對于有手術指征的妊娠期卵巢腫瘤，如妊娠期持續存在、增大的囊腫或為復雜性的囊腫、囊腫伴急腹癥等，若僅期待治療，孕期發生扭轉、破裂、感染的風險較未妊娠者明顯升高[2]。孕中、晚期外周血白細胞升高，血清淀粉酶可輕度增高，亦增加了妊娠期急腹癥的診斷難度[3]。在診斷時應該注意做血、尿淀粉酶、上腹部B超檢查，以排除胰腺炎、膽囊炎等引起上腹痛的疾病存在的可能;為了避免電離輻射，妊娠期間采取MRI比CT掃描要合適。快速MRI比常規MRI更適宜，因為前者暴露時間短。胃鏡檢查對于妊娠期婦女并不屬于禁忌證，但是內鏡檢查有可能致胎盤早剝，內鏡檢查插管期間致胎兒創傷、心律失常、全身性低血壓或高血壓和短暫性缺氧等并發癥，必要時可酌情使用。

本例中患者既往有消化道潰瘍病史，但入院時未告知醫護人員，起病2 h內主要以腹部脹痛為主，認為宮縮導致，誤診為先兆早產，反復詢問病史后獲悉有消化道潰瘍史。而妊娠并發有癥狀的消化性潰瘍（PUD）不多見，之前患PUD常在妊娠期間往往得到改善，因此該患者以腹痛為首發癥狀發病后未能首先考慮消化道出血，因病情發展迅速，嘔吐量急驟增加，方考慮為消化道出血。消化道出血的治療原則：①采用抗休克和支持療法：補充血容量，輸全血、血漿或平衡液以維持重要臟器的有效灌注;②經胃管灌注藥物止血：冰鹽水100 ml+去甲腎上腺素8mg，給藥3～4 h/次;③選用止血藥、質子泵抑制劑。考慮有關藥物的致胎兒畸形危險，新的抑制胃酸藥應慎用或者不用。并發PUD的孕婦應避免飲酒和NSAID攝入，對乙酰基酚也應慎用。制酸劑對胎兒是安全的，但接近分娩時應避免服用含鎂制劑，以避免延遲分娩和可能造成的新生兒神經抑郁。

因此，本例中立即給予抗組織胺H2受體拮抗劑，輸新鮮血等內科、產科綜合治療;同時針對產科并發癥，及時終止妊娠，取得有效的治療，預后良好。

妊娠期腹痛復雜多變，對于胎兒的危險不在疾病本身，而是由于延誤診斷、延誤手術引起的并發癥。妊娠不是手術的禁忌癥，手術也不一定引起早產或流產。妊娠期急性闌尾炎起病緩慢且病情較輕的可予抗生素保守治療，治療過程中需密切觀察病情的變化。病情重、起病急或疑有穿孔者應積極采用手術治療，不可延誤治療，以免病情惡化，導致闌尾穿孔和腹膜炎，威脅母嬰安全。妊娠合并急性闌尾炎患者進行腹腔鏡闌尾切除和開放手術一樣安全有效。妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉一經確診應立即手術。手術操作應輕柔，以免刺激子宮，引起流產或早產。妊娠合并急性胰腺炎時，輕型患者可保守治療，禁食、胃腸減壓、補充液體、熱量、維持電解質平衡;重型患者則需手術治療。妊娠合并膽道系統疾病，癥狀輕、無結石和膽囊功能完好的可保守治療，如伴有結石或保守治療后癥狀不能緩解的，則選擇手術治療。單純性的不完全性腸梗阻可保守治療，應用胃腸減壓以減輕腹脹，同時糾正水及電解質紊亂，應用抗生素預防感染，如腸梗阻癥狀、體征未能緩解，甚至出現絞窄性腸梗阻時，則應及時手術治療。治療妊娠期急腹痛的關鍵是在早期診斷的基礎上及時恰當地治療，改善預后及母嬰狀況。由于妊娠期家屬的顧慮比較大，我們應耐心細致的做好解釋工作，只有盡早解除病灶，才是治療的最佳選擇，對母嬰才最有利的。

參考文獻：

[1]Ueberrueck T，Koch A，Meyer L，et al.Ninety-four Appendectomies for Suspected Acute Appendicitis during Pregnancy[J].World Journal of Surgery，2004，28（5）：508-511.

[2]馬聰，徐禮江，何逾祥，等.腹腔鏡手術治療妊娠期卵巢良性腫瘤有效性和安全性分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2013（8）：638-641.

[3]莫祖聰，黃鵬，陸政，等.小劑量血漿置換聯合血漿灌流治療妊娠期急性脂肪肝的療效觀察[J].右江醫學，2015，43（6）：691-693.

收稿日期：2018-4-23;修回日期：2018-5-4

編輯/李樺