中醫藥治療慢性腦供血不足臨床療效的Meta分析*

★ 許忠波 葉欣欣 馮欣 金桂林（1.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 0006；2.江西中醫藥大學臨床醫學院 南昌 000；.福建中醫藥大學護理學院 福州 50000；.江西省婦幼保健院 南昌 0006）

慢性腦供血不足（CCCI）是指腦血流水平下降，導致腦動脈循環障礙，引起的頭暈、頭昏、頭脹、頭痛、失眠、健忘等表現的腦血管疾病；是臨床上常見的慢性病。有研究報道，CCCI被視為是缺血性腦卒中、阿爾茨海默病、血管性癡呆等腦血管病前驅表現，在發生發展過程中起到重要作用［1］。作為臨床中常見病，每年都有大量關于CCCI臨床療效的研究文獻報道，西醫治療對該病無統一規范方案，對CCCI缺乏特異性治療。根據頭暈、頭昏、頭痛等癥狀可以歸屬于中醫“眩暈、頭痛”等范疇，目前在臨床工作中醫師運用中醫理論進行辨證施治，給予個性化的中藥方劑治療該病具有滿意的療效。但至今為止，對中醫藥辯證治療CCCI療效缺少循證醫學的評價及分析，也是目前中醫藥治療CCCI具有爭議和需要探討的地方。因此，為更客觀的評價中醫藥治療CCCI的臨床療效，本研究采用Meta分析進行研究，為臨床決策提供合適的理論證據。

1 資料與方法

1.1 納入標準 （1）研究類型：僅限隨機對照試驗（RCTs）的臨床研究，不受是否采用盲法限制，限中文、英文發表，無發表時間限制。（2）研究對象：符合慢性腦供血不足診斷標準［2］，不限國籍、 性別和種族。（3）干預措施：試驗組通過中醫辨證論治選用中藥方劑治療或聯合西藥治療，對照組為單純西藥治療。干預措施不包含有中成藥、靜脈用藥治療，中醫特色治療針灸、推拿等外治法。（4）指標：有效率。

1.2 排除標準 （1）重復檢出或發表的文獻。（2）個案、驗案、綜述類文獻。（3）原始文獻試驗設計不嚴謹，無統計方法及對照；（4）信息不完整而無法利用的文獻。

1.3 文獻檢索策略 計算機檢索英文文獻選擇Pubmed，Embase，Cochrane Library，中文文獻選擇中國生物醫學文獻數據庫（CBM），中文期刊網全文數據庫（CNKI），萬方科技信息數據庫，維普數據庫檢索期限均從建庫至2018年03月，根據“PICOS”檢索原則，以“慢性腦供血不足，中醫，中藥，隨機對照”等為中文檢索詞，以“Chronic Cerebral Circulation Insufficiency，Drugs Chinese Herbal，RCT”等為英文檢索詞，分別做主題詞和自由詞進行檢索，并且使用相關自由詞、款目詞進行全面檢索。

1.4 文獻篩選及質量評價 由兩名研究員分別獨立選擇研究并進行篩選，研究員之間意見不一致的地方，由第三位研究員協同解決。提取的資料包括作者、發表年份、樣本量、干預措施、療程。從隨機方法、是否采用分配隱藏、盲法、失訪和基線情況等方面進行質量評價，采用改良Jadad質量記分法進行評分，1～3分視為低質量，4～7分視為高質量。

1.5 統計方法 采用Cochrane協作網提供的RevMan5.3軟件進行數據處理，二分類變量用優勢比（OR）表示，各效應尺度指標均計算95%可信區間（95%CI）。異質性檢驗采用I2表示，當P≥0.1和I2≤50% 時，表示無統計學異質性，則采用固定效應模型；若P＜0.1和I2＞50%，表示存在統計學異質性，則對異質性進行敏感性分析等處理減小異質性后，再采用固定效應模型進行分析，若異質性仍較大，則采用隨機效應模型進行分析。

2 結果

2.1 納入文獻情況 數據庫檢索后，得到中文文獻789篇，英文文獻0篇，剔除重復文獻后剩623篇，閱讀標題、摘要后剩下52篇，閱讀全文后，最終納入符合要求的23篇文獻［3-25］，共計患者2091例，均為中文文獻，篩選流程圖見圖1，納入文獻基本特性主要包括研究對象、樣本量、干預措施、療程、Jadad評分，根據Jadad評分其中有3篇文獻評定為 3 分［4，6，13］，4 篇文獻評定為 2 分［10，14，21，23］，其余1分，均為低質量文獻。詳見表1。

2.2 Meta分析結果 納入的23篇文獻全部報道臨床療效的有效率，因納入文獻計算有效率為等級資料，計算前將等級資料轉換為二分類資料再行meta分析，各研究間無異質性（P=0.90，I2=0%），采用固定效應模型（M-H法）進行meta分析。結果顯示，試驗組有效率高于對照組，差異有統計學意義［OR=4.24，95%CI（3.25，5.52），P＜0.00001］，見圖 2。

2.3 發表偏倚及敏感性分析 對臨床療效的結果進行漏斗圖分析，顯示散點分布左右不對稱，存在發表偏倚的可能性較大，見圖3。在數據分析階段，采用不同效應模型比較及考察單項研究對總合效應量的影響后，發現分析前后結果基本一致，提示結果穩定可靠。

表1 納入文獻一般特性

圖1 文獻納入流程

圖2 有效率meta分析森林圖

圖3 有效率漏斗圖

3 討論

慢性腦供血不足（CCCI）是一組以頭暈、頭昏、頭痛、失眠、記憶力下降為主要臨床表現的常見慢性疾病，以中老年患者居多，嚴重危害到中老年患者的生活質量和身心健康。現代醫學認為慢性腦供血不足是腦梗死的前階段，與血管性癡呆、阿茨海默病等多種疾病發生有密切關系。據統計，在75歲以上老年人中，大約80%會出現不同程度的慢性腦供血不足表現，60歲以上，則有一般以上會出現［26］。

目前西醫對CCCI患者的治療，主要是集中在控制基礎病的同時，予以擴張血管、改善腦部循環、營養腦神經為主［27］。有國外學者通過口服西洛他唑治療CCCI患者，試驗證明能夠有效改善大腦供血，緩解臨床癥狀［28］。Horvath［29］認為，長春西汀對改善CCCI患者的認知功能有一定療效。程顏梅等［30］研究認為，丁苯酞能夠改善CCCI患者腦血流速度，降低血脂、超敏C反應蛋白，達到治療目的。除了藥物治療外，國內學者通過小腦點刺激儀對CCCI患者進行治療，認為能夠有效保護缺血性腦損害的神經元，改善CCCI患者的認知功能［31］。在實際臨床工作中，中醫師通過辯證選方，制定個性化的中藥湯劑，在治療慢性腦供血不足方面有著顯著的療效，彭春平根據臨床證侯調查得出，CCCI主要證候特征以氣虛、血瘀、痰濁為多見，與年老體弱、久病大病、飲食不節、情志不調、勞逸失度等因素有密切關系，正氣虛損為本，痰瘀互阻為標，通過益氣祛瘀化痰之法入手，治療CCCI起到非常顯著的療效［32］。

本研究Meta分析結果顯示試驗組采用通過辯證選用相應的中藥湯劑臨床療效明顯高于單純西藥治療。盡管得出結果相對穩定，但本研究仍存在以下局限性：①納入文獻均為國內研究，缺乏國外研究，未對灰色文獻進行檢索，存在發表偏倚的可能較大。②干預組和對照組在藥物用法用量、是否聯合方面存在基線的不一致性，使各研究間可能導致臨床異質性。③納入文獻質量較低，雖然文獻中均提及隨機分配，但僅7篇文獻報告了隨機分配方法，均未報告其盲法、分配隱藏方法情況，因此存在實施偏倚和測量偏倚的可能性。

綜上所述，辯證施治選用中藥方劑在治療慢性腦供血不足上，有著令人滿意的臨床療效，在實際臨床工作中，中醫藥可作為治療慢性腦供血不足的一種藥物治療選擇。本系統評價因受納入研究質量和數量所限，本研究仍需大樣本、設計嚴格的隨機對照試驗加以驗證，其結論僅供參考。