類風濕關節炎患者Sharp評分影響因素的臨床研究

滕玉竹 徐勝前 龔勛 童輝 王欣榮 縱何香 潘美娟

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以對稱性外周多關節炎為主要表現的慢性炎癥性疾病，其關節損傷的基本病理改變為滑膜炎，骨與關節損傷是導致RA患者關節畸形、功能障礙甚至最終功能致殘的主要原因。局部骨侵蝕和全身骨丟失是RA患者骨與關節損傷的兩大表現形式，目前臨床上反映RA患者局部骨侵蝕的最常用手段為雙手X線攝片，但雙手X線攝片僅僅根據有無關節間隙狹窄及骨侵蝕進行Ⅰ～Ⅳ期的簡單分級[1]，而沒有對關節間隙狹窄及骨侵蝕進行量化評判，因此存在一定缺陷，尤其在臨床治療中的療效觀察方面顯示出明顯不足。Sharp評分是針對雙手X線片上關節間隙狹窄及骨侵蝕的量化指標，雖然Sharp評分能較好地反映RA患者骨與關節的損傷，但臨床實踐當中卻觀察到即便經過正規藥物治療，RA患者的關節畸形仍有逐漸加重的現象，因此探討Sharp評分的影響因素，尤其是疾病活動性或藥物治療對雙手X線Sharp評分的影響等，將有助于臨床醫師找到延緩RA患者骨與關節損傷的最佳方法。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2010年1月至2017年8月在本院住院的RA患者648例，診斷均符合2010年美國風濕病學會和歐洲抗風濕病聯盟關于RA的分類標準。其中男118 例，女 530 例；年齡 17～87 歲，中位年齡 56（47～65）歲；病程 0.03～50 年，中位病程 7（2～13）年。

1.2 臨床資料 記錄RA患者的一般資料，包括性別、年齡、身高、體質量和病程；記錄RA患者的各項臨床指標：包括28個關節的疾病活動度評分（28-joint disease activity score，DAS28）、ESR、C 反應蛋白（CRP）、類風濕因子（rheumatoid factor，RF）、抗環瓜氨酸多肽（cyclic citrullinated peptide，CCP）；記錄RA患者改變病情抗風濕藥（disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs）包括生物制劑的使用情況等。

1.3 雙手X線分期及Sharp評分標準[2]對所有RA患者進行雙手X線攝片，并參照雙手X線分期（Ⅰ～Ⅳ期）標準進行分期。同時由2位放射科醫師采用盲法進行Sharp評分，對雙手包括腕部的18個區域進行關節間隙狹窄評分，17個區域進行骨侵蝕評分。關節間隙狹窄評分范圍0～4分，關節骨侵蝕評分范圍0～5分。所有區域關節間隙狹窄總分0～144分，骨侵蝕總分為170分，Sharp評分的總分為0～314分。

1.4 分組情況 按照年齡分為≤30歲、31～50歲、51～70歲、＞70歲4組；按照病程分為≤1年、＞1～3年、＞3～5年、＞5～10年、＞10～15年、＞15～20年、＞20 年 7組；按照DAS28分為緩解或低滴度活動組（DAS28＜3.2分）、中度活動組（3.2分≤DAS28≤5.1分）、重度活動組（DAS28＞5.1分）3組。按治療情況不同分為正規使用DMARDs或生物制劑超過6個月組、未正規使用DMARDs或生物制劑或使用不超過6個月組兩組。RF＞14IU/ml為 RF陽性組，RF≤14IU/ml為 RF陰性組。抗CCP＞25IU/ml為抗CCP陽性組，抗CCP≤25IU/ml為抗CCP陰性組。

1.5 統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件。計量資料呈非正態分布，以 M（P25～P75）表示，組間比較采用Wilcxon符號秩和檢驗或Kruskal-Wallis H秩和檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。采用ROC曲線計算Sharp評分的截點值，采用多元線性回歸和多元logistic回歸分析影響RA患者Sharp評分的因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同性別、年齡和病程組患者Sharp評分比較 女性患者Sharp評分高于男性，差異有統計學意義（P＜0.01）；不同年齡組患者Sharp評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）；不同病程組患者Sharp評分比較差異有統計學意義（P＜0.01），且隨著病程延長，Sharp評分呈逐漸增高趨勢，前3個不同病程組間Sharp評分中位數的增長值分別為4.5分/年和2.5分/年，當病程＞5～10年后，Sharp評分出現了快速的增長（ΔSharp評分達到8.6分/年），見表 1。

表1 不同性別、年齡和病程組患者Sharp評分比較

2.2 不同臨床指標組患者Sharp評分比較 不同DAS28組患者Sharp評分比較差異有統計學意義（P＜0.01），隨著DAS28增加，Sharp評分呈逐漸增高趨勢。RF陽性組Sharp評分明顯高于陰性組，差異有統計學意義（P＜0.01）；抗CCP陽性組Sharp評分明顯高于陰性組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表 2。

表2 不同臨床指標組患者Sharp評分比較

2.3 不同藥物治療組患者Sharp評分比較 正規使用DMARDs或生物制劑超過6個月組（n=205）Sharp評分為41（9～92.5）分，未正規使用 DMARDs或生物制劑或使用不超過 6 個月組（n=443）Sharp 評分為 30（5～104）分，兩組患者Sharp評分比較差異無統計學意義（Z=1.249，P＞0.05）。

2.4 多元線性回歸分析影響RA患者Sharp評分的因素 以年齡、病程、RF、抗CCP、DAS28為自變量，以Sharp評分為應變量，多元線性回歸分析顯示：年齡與Sharp評分呈負相關（P＜0.01），病程和DAS28與Sharp評分均呈正相關（均P＜0.05），見表3。

表3 RA患者Sharp評分的多元線性回歸

2.5 RA患者X線分期與Sharp評分的ROC曲線 以Sharp評分為檢驗變量，X線分期為狀態變量（0為Ⅰ～Ⅱ期，1為Ⅲ～Ⅳ期）進行分析，結果顯示：Sharp評分與X線分期的 AUC為 0.958，P＜0.01，當約登指數為0.781時為最大臨界值，即Sharp評分截點值為20.5分，其靈敏度為0.86，特異度為0.93，見圖1。

圖1 RA患者X線分期與Sharp評分的ROC曲線

2.6 多元logistic回歸分析影響RA患者Sharp評分的因素 以性別（1=男，2=女）、年齡、病程、RF、抗 CCP、DAS28、是否正規使用DMARD藥物包括生物制劑（0=否，1=是）為自變量，以 Sharp評分（0=≤20.5分，1=＞20.5分）為應變量進行多元logistic回歸分析，結果顯示：性別（OR=1.842，95%CI：1.015～3.346，P＜0.05）、病程（OR=1.334，95%CI：1.265～1.406，P＜0.01）和 DAS28（OR=1.262，95%CI：1.058～1.505，P＜0.05）是 RA 患者Sharp評分的危險因素。

3 討論

RA是以侵蝕性、對稱性多關節炎為主要表現的慢性全身性疾病，常導致關節損傷和殘疾[3]。觀察RA患者關節病變與結構損傷的主要依據是X線平片，Sharp評分在對RA患者關節間隙狹窄與骨侵蝕的量化評判上優于X線分期[4]。

雖然不同年齡組間RA患者Sharp評分比較差異有統計學意義，且多元線性回歸分析顯示Sharp評分與年齡呈負相關，但多元logistic回歸分析結果并沒有發現年齡與Sharp評分的相關性。Innala等[5]研究發現年齡≥58歲組RA患者的放射學進展大于年齡＜58歲組（P＜0.01），且高齡是放射學進展的危險因素，原因可能是≥58歲的RA患者沒有接受正規的DMARDs和生物制劑治療的比例更高，其結果還表明女性的放射學進展低于男性，但本研究顯示女性RA患者Sharp評分高于男性。本研究還發現隨著病程延長，Sharp評分有逐漸增高趨勢，但病程在3年以內的RA患者的Sharp評分上升相對緩慢，病程每增加1年，Sharp評分進展的風險增加33.4%，與Terao等[6]的研究結果一致。因此需重視病程在3年以內的RA患者的早期治療，因為此階段RA患者骨與關節損傷的進展是相對緩慢的。

本研究發現不同DAS28組患者Sharp評分比較差異有統計學意義，且隨著DAS28的增加，Sharp評分有逐漸增加的趨勢。多元logistic回歸分析結果顯示DAS28每增加1分，Sharp評分進展的風險增加26.2%。國內外研究均證實高DAS28、長病程是RA患者關節破壞的潛在危險因素[7-10]。由此可見，DAS28確實為RA患者Sharp評分的危險因素，高疾病活動性的患者具有更嚴重的骨破壞，應積極控制RA患者的疾病活動性對其骨的破壞。有關RF和抗CCP與Sharp評分相關性的文獻報道結果不盡相同。Terao等[6]、吳殿臣等[11]研究均提示RF陽性組與抗CCP陽性組Sharp評分進展更快，但Porto等[12]則未發現抗CCP陽性與陰性組間Sharp評分有明顯差異。本研究發現RF陽性組和抗CCP陽性組患者Sharp評分均高于陰性組，但并沒有證實RF和抗CCP為Sharp評分的危險因素，因此，確切的關系還有待進一步研究來證實。

DMARDs包括生物制劑藥物具有改善和延緩病情的作用，但在有效的控制疾病活動的前提下，能否延緩或抑制放射學進展（Sharp評分）卻是治療的難點。Jansen等[14]的Meta分析證實：隨著治療時間的延長，不論使用何種DMARDs，Sharp評分均呈逐漸增長趨勢，只是增長速率不同而已。Terao等[6]、朱琦等[13]的研究也得出相似的結論：使用DMARDs與RA患者Sharp評分均無相關性。本研究顯示正規使用DMARDs或生物制劑超過6個月組和未正規使用DMARDs或生物制劑或使用不超過6個月組患者Sharp評分比較差異無統計學意義。由此可見，DMARDs包括生物制劑藥物治療并不能延緩或抑制RA患者骨與關節損傷的進程，這也從一方面解釋了為何部分RA患者經過藥物治療后臨床癥狀得到緩解，但關節結構的破壞卻仍在加重；但本研究為橫斷面調查研究，DMARDs治療時機不盡相同，病程的不同、正規DMARDs治療療程均可能是導致這一結果潛在的原因，國外有研究顯示，除了高疾病活動性外，生物制劑的過早停用也與RA患者骨破壞進展有關[15]。因此前瞻性地觀察正規DMARDs治療（尤其是長療程）對Sharp評分的影響將會更好地回答這一問題。

綜上所述，女性、長病程和高DAS28均是RA患者雙手Sharp評分的危險因素，但藥物治療的干預對Sharp評分影響很小。這提示廣大臨床醫師在RA治療中應特別關注女性RA患者，同時要盡早開始正規治療，積極有效控制疾病活動度，力爭最大限度地延緩RA患者骨與關節的損傷。