醫保支付制度對醫療衛生單位經濟運行的影響探析

翟慧文

（中山大學腫瘤防治中心，廣州 510060）

對于醫療衛生單位而言，醫保的收入來源也是其經濟正常運行的重要保障。然而，由于我國的醫保不斷普遍覆蓋、支付數額不斷加大以及支付方式的不斷的改變，因而以往傳統的醫保支付制度以及支付方式早已經無法滿足現如今醫保的制度需求。而醫保支付制度對醫療衛生單位的經濟運行有著極大的影響，所以也導致了以往不完善的醫保制度，極大地影響了醫療單位經濟的運行。

一、醫療支付制度存在的問題

不同醫療衛生單位的醫保制度補償的標準不一樣，醫保制度的支付方式以及支付水準也不同，而參加醫療保險人員的支付費用能力也不盡相同，這種差異的主要原因是由于地區地域不同。某些地區地域可能經濟更為發達，而某些地區地域則相對比較落后，因而導致了有些發展迅速的地區的醫療設施設備以及醫療水準更高，醫保制度的補償標準也更高。由于地區發展的差異性，相對于比較落后地區的，醫療設備以及醫療水平完善程度偏低，甚至導致了部分地區醫療業務落后的現象。雖然醫療體制在近幾年中不斷地改革，我國醫療保險基金數額以及規模不斷增加，但結余運用的不完全等現象依然很廣泛，并且經濟上也開始出現了入不敷出的運行狀態。另一方面，“繳費型”的醫保制度也導致了用戶累計資金過多，更是有相關的資料經過調查而得出，截至2013年底，這在極大的程度上說明了我國的醫療保障還沒有被人們完全享用。醫療衛生單位的相關醫務人員在進行報銷的時候，必須要掌握復雜的知識、各種各樣的醫療支付方式以及不同種的醫保類型，這無疑對醫務人員而言是極其困難的。

二、醫保的主流支付制度以及弊端

1.以病種種類形式支付制度。這種醫保的支付制度，是以被診斷出患者不同病種而進行分類分組，首先由醫療保險機構根據該病種的預算費用標準向醫療衛生單位支付相關費用。若在預算病種合理的情況下，該病種治療的所用治療費用超出了預算治療費用，那么多超出的那部分費用由醫療衛生結構自行承當支付。這種支付制度與醫療衛生單位的利益是切身相關的，一方面極大限度地使得患者更合理支付醫療費用，另一方面也極大地限制了某些醫療衛生單位出現的“亂收費”“亂檢查”的現象。在一定意義上促使了醫療衛生單位對待不同種病種時的治療手段上進行研究，從而促進了醫療衛生單位加強其醫療水準，這種支付制度的方式也被廣泛地運用到某些科室的發展上。但這種支付制度也存在著一定的弊端，患者可能并不是單純的病種而產生病情，甚至有的病種會根據患者自身身體素質的差異性而產生不同的并發癥狀，比如婦產科的病種導致發病的病情種類以及發病原因就極其復雜。因此，在這種情況下，按病種付費這種支付方式就很難根據病種計算好預算費用，因為其病種發展的不同情況無法預料，而且相關并發癥的預算也沒辦法加入在內[1]。

2.以人數數量的形式支付制度。這種支付制度是以人數為主的，倘若醫療衛生單位達到了醫療服務項目的指標，則可以根據服務項目中的相關人數，由醫療保險機構按月或者按年支付固定的金額的支付方式，從而穩定醫療衛生單位內醫療人員的收入。在這種支付制度下，醫療衛生單位可以更有計劃地利用好醫療資源，這種支付制度對醫療費用的控制能力很強。但是，這種支付制度的弊端是顯而易見的，極大程度上造就了醫療衛生單位選擇性引導了患者進行多次的不必要檢查，或者分解患者住院次數，以獲取更多的“人數數量”。與此同時，醫療衛生單位之間缺乏競爭意識，醫務人員也沒有提高醫療技能的積極性，甚至可能出現醫療質量的下降。

3.服務單元的形式支付制度。這種支付制度是醫保單位根據參保人員在醫療衛生單位中診斷的次數或者住院時長的標準來支付，類似于人數數量形式的支付。

4.以服務項目的形式支付制度。醫療保險制度是建立以來的主要支付制度，是目前最為完善的一種支付制度制度。這種支付制度就是以參保人在醫療衛生單位所使用的醫療衛生服務項目的次數以及價格進行整合，該支付由醫療保險以及參保人按照一定的規章制度以及協商處理后共同分擔[2]。

5.以總額預支付的形式支付制度。這種支付制度是由醫保單位和醫療衛生單位協議而成，去除掉不合理的支出之后，以年度的總額預算支付，也是一年所有的醫保額度。對于這種支付制度，會導致醫療衛生單位享有在醫療衛生質量上的控制權，對于來診的參保人員會明確控制住過量的醫療衛生服務。這種支付方式可以有效地控制醫療衛生單位，但同時，也可能會造成醫療衛生單位的部分醫療衛生人員，為了嚴格把經濟控制在總額之下而盲目地降低醫療衛生服務（比如住院環境降低檔次或者參保人員應當進行適當檢查的時候不提及建議檢查），從而嚴重影響了醫療衛生服務的質量。

三、針對醫保支付制度弊端的相關對策

1.以病種種類形式支付弊端的對策。這種支付制度的主要弊端就是這種措施所涉及到病種過于復雜化，并且病種引發的并發癥以及不同病種導致的疾病情況，都無法取得一個固定的預算值。針對這一個問題，所采取的對策是以下兩種：一是由于這種支付制度只能在確定單病種無其他并發癥的情況下考慮[3]，應當盡量參與多了解參保者的病情（病情時間、需要治療的時間，以及身體素質方面），以參保者（患者）的詳細病情所需求的相關經濟上考慮嚴格測算，從而做好經濟上的預算值。二是完善好單病種的支付制度，及時包含其余的并發癥，也可以把病種區分開來，分別對所包含的病發癥進行單病種支付。

2.以人數數量的形式支付弊端的對策。以人數數量支付制度的弊端就是，在不考慮參保者的情況下，相關醫療人員利用知識上的便利，為了數量提高其經濟效應，從而隨意指導患者使用醫療服務。對此，可做出如下規定：首先，醫療衛生單位應當加大參保者的反饋態度，做好參保者對醫療服務的滿意評度工作，再根據參保者（患者）的投訴，對相關人員進行批判。其次，醫療衛生單位加強自身的管理水平，醫務人員嚴格恪守自己的職業道德。

3.以服務單元的形式支付弊端的對策。同樣是靠“業務”，因為跟醫療人員的經濟有直接影響，因此可以在提高醫療衛生單位機構醫療人員工作積極性的同時，但是也可能會造成與人數數量的形式支付相關經濟影響的弊端，這種支付制度在適當的更改之后，可以和病種支付制度有機地結合，根據病種的患者所住的實際天數而進行分組測算。

4.以服務項目的形式支付弊端的對策。這種方式雖然類似于以服務單元支付形式，但是卻有著本質上的區別，它一定程度下是參保人員、醫療衛生單位以及醫保結構共同參與的支付制度，因而在各個方面三方都有著參與的作用，所以也是目前主要的支付方式，目前比較完善。

5.以總額預支付的形式支付對策的相關經濟影響。這種方式嚴格控制了醫療衛生單位的經濟，但同時也會導致醫療衛生單位采用降低醫療衛生服務質量的方式而去嚴格控制成本[4]。這種情況下有兩種對策：第一種，醫保機構應當嚴格根據參保人員的需求而做好總額預付的額度，不能太多也不能太少，太多導致參保人員（患者）的不滿，而太少則導致醫療衛生單位難以維持經濟而降低醫療衛生服務的質量。第二種，醫療衛生單位直接相互合作、協調，增加話語權，讓醫保機構根據醫療成本的變動、醫療單位能力的差異性具體考慮總額度[5]。

四、結語

綜合上述，無論是哪一種支付方式，其主體都是由參保人員、醫保單位以及醫療衛生單位組成的。對于醫療衛生單位而言，參保是保障其經濟穩定的主要來源。與此同時，由于醫療單位的特殊化，而醫療衛生服務、以及服務項目不能像商品化靠齊，尤其是類似于“業務”比如按人數、服務項目支付等等，其弊端會造成醫療衛生大肆地開展不必要的醫療衛生服務。又或者反之，嚴格控制經濟，同樣也會帶來極大的弊端，誘導醫療衛生單位的某些醫療人員為了控制經濟成本而降低服務治療。因此，從這五種主要的支付制度來看，作為最主流的“以服務項目的形式支付相關經濟”，相對而言比較完善且合理，因為只有這一種醫保支付制度，參保人員也是參與者。但是，其余四種支付方式之間，其參與者絕大部分只有醫療衛生單位和醫保機構，因此也就導致了各種程度上不同的弊端，參保人員的服務質量或者經濟不必要的花費，讓某些不良醫療人員有機可乘。因此，在知道這些弊端之后，應當及時改正，讓參保者參與其中。而要想在建立良好的醫保制度，在保障醫療衛生單位經濟的同時，提高醫療衛生服務，就必須要讓參保人員在醫保支付制度中逐漸扮演好參與者的角色。

[1]常峰，紀美艷，路云.德國的G-DRG醫保支付制度及對我國的啟示[J].中國衛生經濟，2016，(6)：92-96.

[2]昝馨，朱恒鵬，彭曉博.改革醫保定點和支付制度引領醫改走出深水區[J].行政管理改革，2016，(6)：39-41.

[3]我國將推動分級診療制度建設改革醫保支付制度[J].中國全科醫學，2014，(19)：2178.

[4]醫保支付制度改革專家論道[J].中國醫療保險，2011，(10)：37-40.

[5]顧昕.公立醫院去行政化：醫保支付改革的制度基礎[J].中國醫療保險，2017，(3)：20-26.