2017歐洲ST段抬高型心肌梗死管理指南要點

沈迎　張瑞巖　沈衛峰等

[關鍵詞]ST段抬高型心肌梗死；胸痛診治中心；經皮冠狀動脈介入術

中圖分類號：R542.2+2 文獻標識碼：A 文章編號：1009-816X（2018）03-0173-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.001

根據《中國心血管病報告2017》，隨著社會老齡化和城市化進程加快、居民不健康生活方式流行，近年來我國的心血管疾病（尤其是冠心病）發生率逐年增高，且呈現低齡化和農村快速增長的趨勢。至今，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）仍然是冠心病患者最危險的并發癥，而且住院期死亡率高達5%～8%。如何提高急性STEMI的診治水平、改善患者的預后，歷來是我國基礎研究工作者和臨床醫生面臨的挑戰。在過去的數年中，國內已完成了多個STEMI相關的大樣本流行病學調查和隨機、對照臨床試驗，2015年我國也制定了“STEMI診治指南”，這些為臨床醫生提供有用的信息和重要的指導。更為可喜的是，當前，胸痛診治中心以及STEMI區域協同救治網絡在我國如雨后春筍般的建立，不斷提高廣大患者和醫護人員對STEMI救治理念的認識，進一步降低死亡率。2017年歐洲心臟協會（ESC）年會上公布了“歐洲STEMI管理指南”（以下簡稱新指南），對STEMI的處理策略作了詳盡和全面的闡述。在此，我們對這一最新指南的要點做一簡介，為臨床醫生提供STEMI研究動態信息，以期提高我們救治STEMI患者的水平。

1 STEMI定義

心肌梗死通常指心肌缺血（供氧與需氧失平衡）所致心肌損傷、壞死伴心臟肌鈣蛋白增高。其分類方法仍沿用第三版“全球心肌梗死定義”標準（2018年將作更新）。大多數STEMI屬于Ⅰ型心肌梗死，其發生機制主要包括動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛、血小板激活、冠狀動脈血栓性阻塞。但是，約14%心肌梗死無阻塞性冠狀動脈病變，稱為冠狀動脈非阻塞型心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA），其發病機制可為斑塊破裂、糜爛或夾層（與Ⅰ型心肌梗死相似）或心肌供氧與需氧失平衡（例如冠狀動脈痙攣或栓塞，與Ⅱ型心肌梗死相似），但也可由冠狀動脈內皮功能異常（冠狀動脈微血管痙攣，血栓傾向性疾病）和心肌疾病（心肌炎或Takotsobo綜合征）引起。

2早期診斷和常規處理

新指南強調指出，急性STEMI的早期、正確診斷極為重要，以便對患者迅速實施最佳處理策略（例如再灌注治療），改善預后。除詳細詢問病史（STEMI患者常有持續性胸痛和其他提示心肌缺血的臨床癥狀）外，應在首次醫療接觸（FMC）時盡快（<10min）記錄12導聯心電圖并正確解讀。STEMI時，心電圖通常表現至少相鄰2個導聯ST段抬高。對所有疑似STEMI患者，均宜開始具有除顫功能的心電監測。下壁心肌梗死的患者應額外記錄右胸導聯，以檢出右心室梗死；懷疑后壁心肌梗死（回旋支阻塞）時，記錄后胸導聯（V7-V9）。對某些缺乏典型ST段抬高的患者（例如，束支阻滯、心室起搏、T波高尖、僅表現前壁導聯或/和廣泛導聯ST段壓低和aVR導聯ST段抬高），當心肌缺血癥狀明顯時，也應考慮急診冠狀動脈造影。所有懷疑STEMI患者均應盡快測定血清標記物，但不應因此而延遲再灌注治療時間。臨床上，對急性胸痛患者還須作仔細的鑒別診斷，尤其是主動脈夾層、肺梗死和病毒性心肌（心包）炎等。

STEMI患者疼痛癥狀明顯時，給予靜脈應用阿片類藥物以緩解疼痛。監測動脈氧飽和度（SaO2），給予低氧血癥[SaO2<90%或氧分壓（PaO2）<60mmHg]患者吸氧治療；當SaO2≥90%時，不推薦常規吸氧。MINOCA早期處理策略與血栓阻塞性冠狀動脈疾病不同。

3再灌注策略

新指南對FMC進行了定義（把心電圖確診STE-MI的時間點視為“time O”），并將這一時間點作為選擇再灌注策略的計時開始。強烈建議棄用“門-球（D-2-B）時間”這一提法。

新指南關于STEMI再灌注策略選擇與國內外經皮冠狀動脈介入術（PCI）指南基本相似：（1）推薦急性STEMI患者優先就醫于全天候開放直接PCI的醫療機構或胸痛診治中心，并繞過急診室和冠狀動脈監護病房（CCU），將患者直接送至導管室。如預計從確診STEMI到導引鋼絲通過冠狀動脈阻塞病變的時間延遲≤120min，則建議選擇直接PCI。如選擇溶栓治療，應在確診STEMI后10min內實施彈丸式注射溶栓藥物。（2）推薦對所有確診后0～12h內、有缺血癥狀、伴持續性ST段抬高的患者，開通心肌梗死相關動脈（IRA）。對發病>12h的患者，若缺血癥狀明顯、血流動力學不穩定或致命性心律失常時，則宜行直接PCI。對就診延遲但癥狀發作時間仍在12～48h的患者，可考慮常規直接PCI。但是，如癥狀發作>48h，則不建議常規行直接PCI開通閉塞的IRA。靜脈溶栓成功后2～24h內行冠狀動脈造影。不推薦常規延遲支架術。（3）心臟復蘇后心電圖顯示ST段抬高的患者，應行直接PCI。有時，即使ST段不抬高但高度懷疑心肌缺血，也需在2h內行冠狀動脈造影，以迅速明確病因。但這些決策應結合患者的神經系統并發癥情況。（4）直接PCI時，優先經橈動脈途徑和植入新一代藥物洗脫支架。STEMI合并多支血管病變的患者，當并發心源性休克時，可同期干預非IRA，以達到完全血運重建。其他情況時，也應在患者出院前處理非IRA，必要時作冠狀動脈血流分數儲備（FFR）評估，以指導治療決策。（5）新指南并未全盤否定血栓抽吸，盡管直接PCI時不建議常規血栓抽吸，但當導引鋼絲或球囊通過阻塞病變后，若殘余血栓負荷較大，仍可考慮血栓抽吸。這些建議與我國STEMI診治指南相關推薦相似。同樣，2016年發表的“中國經皮冠狀動脈介入治療指南”指出，對STEMI患者，不推薦直接PCI前行常規冠狀動脈內血栓抽吸，但對經過選擇的患者（如血栓負荷較重、支架內血栓），可用手動或機械血栓抽吸，或將其作為應急使用。（6）就機械循環輔助而言，新指南不推薦對所有心源性休克患者常規使用主動脈氣囊泵反搏（IABP）。然而，對于因STEMI機械并發癥引起血流動力學不穩定或心源性休克患者，應使用IABP；對于頑固性休克患者，可以考慮短期使用機械循環支持[例如，心室輔助系統，Impella、體外膜月市（ECMO）等]。

4抗栓治療

雙聯抗血小板（DAPT）和抗凝治療是急性STEMI的關鍵藥物療法。直接PCI患者推薦首選強效的P2Y12受體拮抗劑（替格瑞洛），如存在該藥反指征，則可應用氯吡格雷。接受靜脈溶栓患者應用氯吡格雷48h后，可以轉換為替格瑞洛。STEMI直接PCI患者一般需接受DAPT 12個月以上，缺血高危和出血風險低的患者可延長應用DAPT至36個月（替格瑞洛劑量可減至60mg，每日2次）。主張DAFF時，聯合應用質子泵抑制劑（PPI）（尤其是高危消化道出血者）。新指南指出，靜脈溶栓后需應用抗凝治療至血運重建或整個住院期（8天）。其中，依諾肝素的推薦有所提升（Ⅱa），但比伐蘆定抗凝治療推薦降為Ⅱa類。≥75歲患者應用替奈普酶（TNK-tPA）溶栓治療時，需調整為半量。糖尿病和未接受再灌注患者也屬特殊人群，須額外關注。

5二級預防

鼓勵無并發癥STEMI患者早期活動和出院。無創性影像學評估對康復方案的制定有一定的臨床價值。除DAPT外，盡早測定血脂和啟動他汀治療并長期應用，使LDL-C<1.8mmol/L。如基礎LDL-C 1.8～3.5，則他汀治療使其降低50%；如仍LDL-C>1.8mmol/L，則加用其他降脂藥。如無反指征，則所有患者給予β阻滯劑和血管轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。左心室射血分數<0.40、心力衰竭、糖尿病、已接受ACEI/ARB和β阻滯劑、無腎功能衰竭/高血鉀患者，可應用螺內酯。地高辛和鈣離子阻滯劑對新近發生心房顫動的患者轉律無效，對控制室率也無指征。用抗心律失常藥物預防心房顫動也無指征，甚至有害。但J3阻滯劑可治療多形性室性心動過速和/或心室顫動。對最佳藥物治療>3個月或心肌梗死后>6周仍有癥狀性心力衰竭（NYHA Ⅱ-Ⅳ級）或左心室射血分數<0.35的患者，植入式心臟除顫器（ICD）可降低猝死發生，且提高正常臨床功能狀態的1年以上生存率。

6將來的研究方向

由于STEMI極早期最易發生心臟性猝死，因此這一時期的管理非常關鍵。提高民眾對心肌缺血癥狀的警覺性，使其在發病后及時呼叫救護車。建立良好的急救系統（特別在農村、偏遠地區），優先將STE.MI患者送至可行直接PCI的醫療機構，以獲得高質量的救治。以往大量的研究表明，心肌梗死大小是決定STEMI患者遠期心血管不良事件發生率的重要因素之一，因此，臨床醫生應進一步探索新的藥物或機械治療手段，減低缺血/再灌注損傷、縮小心肌梗死范圍。目前，對優化非IRA病變的處理策略[例如，血流儲備分數（FFR）或斑塊易損性評估]、完全血運重建的最佳時間（同一次住院或分期手術）以及靜脈溶栓或PCI后短期和長期的最佳抗栓方案和J3阻滯劑和ACEI應用，還需深入研究。就心肌梗死后風險分層而言，STEMI期間和心肌梗死后早期如何采用優化治療方案減低室速/室顫患者心臟性猝死風險尚不清楚。盡管ICD對左心室射血分數減低的患者有益，但對預防猝死的風險分層流程還需研究。STEMI并發嚴重心泵衰竭是預后不佳的重要預測因素，除對IRA急診PCI和標準藥物治療（減輕前/后負荷）外，目前對應用正性肌力藥物和/或血管擴張劑以及輔助循環裝置的證據還非常有限。盡管IABP療效不夠滿意，左室輔助循環裝置和ECMO應用逐年增多，但仍急需更多的臨床試驗以證實其在治療心源性休克中的有效性。應用心肌細胞替代治療或基因療法以期修復已死亡的心肌組織或預防心室重構，但其真正的有效性和安全性還不清楚，需要大量的基礎研究和臨床試驗加以明確。最后，由于以往的隨機（雙盲）、對照臨床試驗在設計時嚴格的人選標準、“變通”的治療方案和密切的隨訪，因而常使其研究結果帶來偏向。將來，我們需要更多的非選擇性和基于注冊的臨床觀察性資料和大樣本數據庫，以解決真實世界的挑戰，改善現有的醫療健康措施。

總之，最新近頒布的“歐洲STEMI管理指南”，其要點是：（1）STEMI初始診斷和治療須從FMC開始，棄用“D-to-B”時間的提法。（2）直接PCI是STEMI患者的優先選擇的再灌注策略。靜脈溶栓后2～24h內行冠脈造影。PCI時，優選經橈動脈入路和植入新一代藥物洗脫支架；不推薦常規血栓抽吸和IABP；盡可能完全血運重建。（3）抗栓（尤其是DAPT）是STEMI患者藥物治療基石，直接PCI時優先使用替格瑞洛；溶栓后PCI 48h內考慮將氯吡格雷換為替格瑞洛。缺血風險高且無出血并發癥，可以延長DAPT時程。（4）強化STEMI患者的全程管理和二級預防。（5）提出心肌梗死但無阻塞性冠狀動脈病變（MINOCA）新概念；（6）新指南還為相關領域提出了將來的研究方向。顯然，這些策略不僅為臨床醫生提供有用的指導，而且將為修訂”中國急性STEMI診治指南”和深入進行STEMI研究提供重要的參考。