心動過速揭示房室結折返性心動過速的特性

蔣寅　徐建國　駱正東

[摘要]房室結折返性心動過速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVN-RT）是一種常見的陣發性室上性心動過速：分慢-快型房室結折返性心動過速、快-慢型房室結折返性心動過速以及慢-慢型房室結折返性心動過速，其中又以慢-快型房室結折返性心動過速（SF AVN-RT）多見，頻率常在136～230次/分，隨著自主神經張力的變動而有波動。由于SF AVN-RT具有自身的特點，故在心動過速發作時，與其他陣發性室上性心動過速有所不同，本文通過多例平時較少見，尤其是在非電生理檢查狀態下不常見到的心動過速，來進一步認清SF AVN-RT的特性。

[關鍵詞]房室結；心動過速；特性

中圖分類號：R540.4⁺1 文獻標識碼：B 文章編號：1009-816X（2018）03-0259-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.028

1臨床資料

例1患者男性，68歲，陣發性心悸待查。查常規心電圖示：未見明顯P波，心室率140次/分，R-R間期絕對規則，QRS波形態呈室上性，V₁導聯呈不完全性右束支阻滯圖形。進一步觀察發現，心動過速中間夾有一明顯P波（6導同步），如圖1A所示。

為了看清此處的圖形，我們將它局部放大，發現以下情況：（1）P波仍舊清晰可見；（2）P波之后緊接著的QRS波較前后的兩個QRS波發生了明顯的“瘦身”情況，如圖1B提示：心動過速在沒有明顯P波的時候，QRS終末部相對寬大，是由于P-波的疊加所致。而P波出現之后緊接的QRS波終末部相對“瘦小”，是由于心房剛被之前的P波（房性期前收縮可能）奪獲，暫時（心房處于不應期）無法被P-波再次激動所致。由此發現：房性期前收縮提前激動心房形成P波，但是未能重整心動過速，心動過速不受影響，得以維持。

例2患者女性，69歲，陣發性心悸待查。常規心電圖示：未見明顯P波，心室率138次/分，R-R間期絕對規則，QRS波形態呈室上性，心動過速中間夾有一寬大畸形的QRS波，仔細觀察發現：Ⅲ及aVF導聯有-P波（房性期前收縮可能）女口圖2A所示。

為了能看清此處的細節，將圖形放大，發現第二個窄ORS波的終末部，較其他兩個窄ORS波終末部，缺少了一“隆起”，如圖2B所示，接著恰巧出現了一次寬ORS波（室性期前收縮）。至此，我們也可以做出判斷：終末部缺少“隆起”的那個ORS波，實際是之前的房性期前收縮提前奪獲了心房，之后同樣無法被P-波再次激動，而后的寬ORS波，也是較心動過速提早奪獲了心室，而房性期前收縮及室性期前收縮也均未能重整或終止心動過速。

例3 患者女性，86歲，陣發性心悸30余年。查常規心電圖示：未見明顯P波，心室率180次/分，R-R間期絕對規則，QRS波形態呈室上性，心動過速過程中，插有兩個較心動過速周期稍提前的寬QRS波（6導同步），如圖3A所示。

仔細觀察，我們發現，盡管出現了兩次寬ORS波（室性期前收縮），但在寬ORS波終末部，仍舊存在與其他窄ORS波終末部一模一樣的“隆起”，如圖3B所示。通過以上信息，我們同樣可以判斷：持續存在于寬窄ORS波終末部的“隆起”，實際就是心動過速的P-波所致，就是我們常說的假r（s）波。心動過速過程中，雖然被寬ORS提前激動了兩次心室，但也還是未能被重整，而繼續維持。

例4患者女性，78歲，慢性阻塞性肺疾病患者。查動態心電圖，如圖4A所示：成對房性期前收縮（第一個P未下傳心室，第二個P—R間期延長，之后誘發P波深倒置的“房性心動過速”。

隨著心動過速的進展，我們發現了以下特征，如圖4B所示，大部分的S波粗頓，唯獨←處未見S波粗頓，長R—R間期剛好是短R—R間期的2倍（如圖4B++所示），長R—R時同樣有圖4A中所示的深倒置P波（↓處所示）。結合以上多條信息，同樣我們可以判斷：此“房性心動過速”，是由房性期前收縮誘發的SF AVN-RT，S波粗頓，實際是P-波，而長R—R間期是部分下部共同徑路呈2：1阻滯所致。

2討論

以上4例特殊的心動過速，后經我院心內科電生理檢查，均證實是房室結雙徑路引起的SF AVN-RT所致，后經射頻消融術治療，都已經得到根治。至此我們發現：房室結折返性心動過速發作時，心電圖可表現為：（1）房性或室性期前收縮均可以不重整或者終止心動過速；（2）P波與QRS波可呈不同比例傳導，而心動過速一直維持。這些現象為鑒別診斷提供信息，要仔細觀察心電圖，這些現象并不少見。其原因是由于：不同偶聯間期的期前收縮會對心動過速產生不同的影響，期前收縮偶聯間期較長時，因激動不能進入折返環而無法影響心動過速，但適時偶聯間期的期前收縮進入折返環后便可以重整心動過速，更短偶聯間期的期前收縮在激動間歇內形成雙相阻滯后即可終止心動過速。當然，這類心動過速還需與房性心動過速、心房撲動、房室交界性心動過速等鑒別。