術前不同放療分割方式對直腸癌手術臨床療效的影響

孟憲宇 張 萍

直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，流行病學研究顯示，近幾年直腸癌的發病率呈現逐年上升的趨勢，且趨于年輕化[1]。目前臨床治療中晚期直腸癌以全直腸系膜切除術(TME)為主，然而臨床統計表明Ⅲ期直腸癌患者TME術后局部復發率仍舊高達20%～30%，嚴重影響患者術后生存率及預后[2]。因此，放化療輔助手術治療對于改善患者術后生命健康及生活質量具有重要的臨床意義。既往多項臨床研究表明，直腸癌患者術前進行放化療對于控制患者術后局部復發率及延長生存期效果顯著[3]，目前，術前同步放化療已成為臨床治療Ⅱ～Ⅲ期直腸癌的標準治療原則，放療包括短程強化放療和常規放療2種模式[4]。本研究以在本院進行TME手術的中晚期結腸癌患者為研究對象，探討2種術前放療不同分割方式均對患者術后臨床療效及預后的影響，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2009年10月至2016年3月在我院進行全直腸系膜切除術(TME)的中晚期直腸癌患者230例，納入標準：術前經病理活檢確診為直腸癌，且屬于TNMⅡ～Ⅲ患者；腫瘤下緣距肛緣2～12 cm；術前經胸部、中上腹部CT檢查未發現遠處轉移患者；經腸鏡超聲或盆腔MRI確認腫瘤浸潤深度在T3～T4a期間；所有患者均對本研究知情同意，且經過醫院倫理委員會批準。排除標準：患有嚴重心肝腎器官功能疾病患者；有既往放化療史。所有患者按照隨機數字法分為2組，對照組100例患者，實驗組患者130例。對照組患者中男性患者62例，女性患者38例，平均年齡(48.6±4.3)歲；實驗組患者男性患者71例，女性患者59例，平均年齡(49.3±3.8)歲。經統計分析，2組患者性別、年齡等基本資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 化療方法

所有患者經診斷確診后接受TME手術，術前均給予放化療治療。對照組患者接受術前常規放化療：總放療劑量45 Gy，1.8 Gy/次，5次/周，共25次，同步服用卡培他濱片1 250 mg/m2(規格0.5g*12片，正大天晴藥業集團股份有限公司生產，國藥準字H20143044)化療輔助放療，每天2次，第1～14天和22～35天服用，放化療結束后4～6周進行手術。實驗組患者術前接受改良短程強化放療：放療總劑量30 Gy，3 Gy/次，5次/周，共10次，輔助化療與對照組相同。放化療結束2～3周進行手術。

1.3 觀察指標

取所有患者放化療前后的腫瘤組織進行病理分析，比較2組患者放化療前后的TNM分期情況；采用腫瘤消退程度(TRG)評價2組患者對放化療的敏感性：采用Dworak分級標準評價TRG[5]，TRG0即腫瘤無消退，TRG1即腫瘤輕度消退；TRG2即腫瘤中度消退；TRG3即腫瘤消退良好；TRG4即腫瘤完全消退。比較2組患者手術后的臨床療效及圍術期不良反應的發生情況，臨床療效評價依據WHO制訂的實體瘤療效評價標準[6]分為完全緩解、部分緩解、穩定、進展，總緩解率=完全緩解率+部分緩解率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 降期率

實驗組放化療后TNM降期率為66.1%(86/130)，顯著高于對照組的31.0%(31/100)(χ2=27.948，P<0.05)。見表1。

表1 2組患者化療前后TNM降期率的比較/例

2.2 化療敏感性

實驗組患者術前放化療的敏感性為43.8%(57/130)，顯著高于對照組的31.0%(31/100)(χ2=3.949，P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術前化療后的TRG比較/例

2.3 臨床療效

由表3可見，實驗組手術總緩解率為59.2%，顯著高于對照組的46.0%(χ2=3.977，P=0.046)；實驗組術后1年保肛率為74.6%(97/130)顯著高于對照組的62.0%(62/100)，差異有統計學意義(χ2=4.215，P=0.040)；實驗組1年局部復發率為4.6%(6/130)，顯著低于對照組的12.0%(12/100)，差異有統計學意義(χ2=4.273，P=0.039)。見表3。

表3 2組患者術后臨床療效比較/例

2.4 不良反應

2組患者圍術期不良反應發生率的差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者圍術期不良反應發生情況的比較(例，%)

3 討論

直腸癌發病率僅次于胃癌、食管癌，據統計，直腸癌每年發病率以4.2%的比例呈現逐年遞增趨勢[1]。目前臨床治療直腸癌以外科手術為主，其中全系膜切除術(TME)治療直腸癌的臨床療效顯著，然而，術后局部復發一直是困擾臨床治療的問題之一，可能導致直腸癌患者手術治療的失敗。據統計，Ⅱ～Ⅲ期直腸癌患者僅行手術治療后出現局部復發的可能性高達15%～65%，嚴重影響患者術后預后及生活質量[7]，因此，放化療成為輔助手術治療，提高臨床療效的重要治療方法。有研究報道，術后輔助放化療可將直腸癌患者術后局部復發率控制在5%左右[8]。既往諸多研究證實，術前輔助放化療提高臨床療效、降低局部復發率的效果顯著優于術后輔助放化療[9]。

目前臨床輔助直腸癌患者術前接受放化療的方式包括2種模式，分別是短程強化放療和常規放療。常規分割放療方案即DT45Gy/25f/5周，患者休息4～6周進行手術，美國多采用此種方案，該方案從患者放療至手術間隔時間較長，明顯的腫瘤組織纖維化、壞死及腫瘤降期及縮小腫瘤的臨床療效均給后期手術降低難度，然而由于該方案放療至手術時間間隔較長，患者期間發生遠處轉移的風險較高[10]。短程強化放療即DT25Gy/5f/1周，患者化療后休息1周后進行手術，歐美國家醫院常采用該方案，可有效降低患者治療期間發生遠處轉移的可能性，但是患者接受該化療方案可能發生術中出血、切口愈合不良、吻合口瘺等不良事件，且由于放化療至手術時間間隔較短，放化療對腫瘤細胞的殺傷性可能不夠充分[11]。由此可見直腸癌患者術前接受放化療，不同的分割放療方案各有利弊。本研究為了將放化療對腫瘤的殺傷作用強化，采用改良短程強化放療方案，化療結束后2～3周進行手術，擬通過比較本院中晚期直腸癌患者術前接受2種分割放療方案對術后臨床療效及預后的影響。

本研究結果顯示，實驗組患者術前接受短程強化放療后TNM降期率顯著高于對照組(P<0.05)，由此提示我們，改良短程強化放療對腫瘤細胞的殺傷性較明顯。本研究采用腫瘤消退程度(TRG)評價2組患者對術前不同分割放療方式的敏感性，由表2可以看出，實驗組患者對放化療的敏感性顯著高于對照組(P<0.05)，由此提示我們，中晚期直腸癌患者對改良短程強化放療較為敏感，預示其腫瘤殺傷性可能優于常規放療，這可能與其放療強度有關。本研究進一步比較了2組患者放化療手術后的臨床療效，由表3可見，實驗組術后總緩解率顯著高于對照組(P<0.05)，且實驗組患者術后1年保肛率顯著高于對照組，局部復發率顯著低于對照組(P<0.05)，由此說明，中晚期直腸癌患者術前接受改良強化放化療顯著提高對腫瘤的殺傷性，有利于臨床療效的改善。羅妍等研究員研究發現術前行短程放療(30 Gy共10次，術后2周手術)用于中晚期直腸癌患者對術后保肛率及局部復發率的影響不顯著[12]，與本研究結果不一致，這可能與臨床樣本的選擇有關系，因為中晚期結腸癌患者TNM分期情況的不同一定程度影響術前放化療對手術臨床療效的影響。本研究比較了2組患者圍術期不良反應的發生情況，由表4可見，2組患者發生不良反應的差異無統計學意義(P>0.05)，由此說明，改良短程強化放療與常規放療相比并沒有顯著增加不良反應發生的風險。

綜上所述，中晚期結腸癌患者術前接受改良短程強化放療一定程度上可降低腫瘤TNM分期，改善術后臨床療效，值得臨床推薦應用，但是由于本研究樣本數量的不足，不同分期結腸癌患者對不同分割放療方案的敏感性還有待進一步具體研究。