彩超聯合血管CT成像在終末期腎臟病患者動靜脈瘺成形術中的應用

張曉玲 宣之東 郭衛東 王嬌

1滄州醫學高等?？茖W校（河北滄州 061001）；2滄州市中心醫院（河北滄州 061001）；3石家莊市第三醫院（石家莊050011）

隨著人口老齡化以及經濟發展，終末期腎臟病發病率呈逐年增長趨勢，其是由多種慢性腎臟疾病隨病情不斷進展所引發，病情長、治療費用高、預后差，具有較高致殘率與病死率，嚴重威脅生命健康，并增加患者經濟負擔，已成為我國重要公共衛生問題。目前臨床主要通過腎移植、血液透析等依賴腎替代治療維持生命正常需求，其中進行血液透析應建立良好的血管通路，對患者實施有效動靜脈瘺成形術是保障血液透析的關鍵條件［1-2］。隨著影像學技術不斷發展，彩超與血管CT成像技術也逐漸成熟，臨床可用于多種疾病診斷與檢測，可對血管位置、壁厚、內徑、供血情況等病變情況進行全面觀察，但在評估動靜脈瘺成形術方面各有差異［3］。本研究對我院收治的終末期腎臟病患者術前、術后行彩超聯合血管CT成像檢查，旨在探究兩者在動靜脈瘺成形術中應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年6月至2017年6月于石家莊市第三醫院收治的終末期腎臟病患者201例作為研究對象，男109例，女92例，年齡37～75歲，平均（58.56± 6.58）歲，病程2～11年，平均（7.69± 1.31）年，BMI 19～27 kg/m2，平均（23.32 ±2.47）kg/m2，其中高血壓腎病40例，慢性腎小球腎炎76例，多囊腎45例，糖尿病腎病21例，其他19例。納入標準：（1）所有患者經診斷均為終末期腎臟??；（2）均行動靜脈瘺成形術，手術由同一醫師完成且無造瘺禁忌者；（3）經本院倫理會批準；（4）患者及家屬知曉本研究并同意。排除標準：（1）合并心、肝等嚴重功能不全者；（2）合并呼吸衰竭等嚴重呼吸系統疾病者；（3）精神疾病者；（4）臨床資料不完整者；（5）不配合檢查患者。

1.2方法彩超：檢查時患者取仰臥位，應用飛利浦彩色超聲多普勒診斷儀，采用線性探頭，設置探頭頻率為10 MHz，調節聚焦點。探頭部位在離開吻合口的橈動脈和頭靜脈處，對鎖骨下動脈遠端向腋、橈、尺動脈方向依次檢查，觀察動脈血管走行、血管壁、管腔通暢、橈動脈是否存在粥樣硬化等情況，并測量距吻合口約6 cm處頭靜脈內徑及最大流速、最大血流量，測量4～5次取平均值，以選擇造瘺血管。

血管CT成像：患者取仰臥位，應用美國通用電氣公司GE LightSpeed提供的Ultra型掃描儀，設置層厚為1.20 mm，管電流130 mA，電壓120 kV，每次圖像采集為8層，間隔控制為0.60 mm，從顱頂掃描至樞椎齒狀突，進行螺旋容積掃描，設置球管轉速為0.5 s/周。另將造影劑雙筒高壓器與留置針相連，采用雙筒注射器以5 mL/s速度經肘靜脈注射15 mL碘海醇造影劑，測量個體循環時間，先以5 mL/s速度注射造影劑90 mL，后注射生理鹽水30 mL。隨后將數據上傳至處理工作站并結合容積再現、仿真內窺鏡等方法對圖像進行處理，應用不同CT閾值調整偽彩色，觀察病灶及血管特點，是否存在側支循環與竊血靜脈。另應用最大密度投影技術重建三維圖像，測量狹窄部位及相鄰正常血管直徑評估動靜脈血管狹窄程度，當兩者比值＜50%為輕度，≥50%～70%為中度，＞70%為重度。

彩超組在術前術后僅行彩超檢查，血管CT成像組僅行血管CT成像檢查，聯合組行彩超與血管CT成像檢查，并實施動靜脈瘺成形術，術后4周開始使用內瘺。

1.3觀察指標（1）對患者隨訪4個月，比較各組內瘺成功率與通暢率，當透析血流量＞250 mL/min并正常使用超過4個月可判斷為內瘺成熟，即為成功；（2）比較各組患者術前及術后8周血流速度與血流量變化情況；（3）比較各組術后感染、血栓、腫脹、閉塞等并發癥發生率。

1.4統計學方法采用統計學軟件SPSS 19.0對數據進行分析，技術資料采用（%）表示，采用精確概率法χ2檢驗，計量資料用表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1對比各組一般資料各組性別、年齡、病程、BMI等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組一般資料比較Tab.1 Comparison of general information in each group ±s

表1 各組一般資料比較Tab.1 Comparison of general information in each group ±s

組別彩超血管CT成像聯合應用性別男35 38 36女32 29 31年齡（歲）58.37±6.57 58.94±6.28 58.32±6.95病程（年）7.74±1.36 7.56±1.54 7.93±1.21 BMI（kg/m2）23.52±2.48 23.65±2.53 23.17±2.65

2.2對比各組內瘺成功率與通暢率彩超與血管CT成像聯合應用內瘺成功率與通暢率顯著高于單一指標檢查，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 各組內瘺成功率與通暢率比較Tab.2 Comparison of success rate and patency rate ofinternal fistula in each group 例（%）

2.3對比各組手術前后臨床指標各組術后血流速度與血流量均顯著高于術前，且彩超與血管CT成像聯合血流速度與血流量顯著高于單一指標檢查，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4對比各組術后并發癥彩超與血管CT成像聯合應用并發癥發生率顯著低于單一指標檢查，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.5彩超聯合血管CT成像結果在聯合組當中，術前檢查患者動靜脈內瘺功能，有26例表現正常，其他均存在不同程度功能障礙，其中有9例為吻合口近端靜脈狹窄，其狹窄遠端靜脈表現為瘤樣擴張或流出靜脈近端為串珠狀狹窄，有11例為單純流出靜脈狹窄，其表現為串珠樣狹窄或線樣重度狹窄交替出現，病變血管長度約為50 mm，有6例為單純流入動脈狹窄，距離吻合口3 cm處橈動脈重度狹窄、鎖骨下動脈狹窄，并見側支循環形成，有5例為吻合口狹窄，其流出靜脈近端為瘤樣擴張，有8例為流入動脈、吻合口、流出靜脈狹窄，其病變血管長度為100 mm，吻合口以及流出靜脈近端呈線性重度狹窄，遠端為瘤樣擴張，有2例為竊血，其左鎖骨下動脈以及右側頭臂干均狹窄。其中狹窄程度中輕度有29例，中度8例，重度4例，內瘺狹窄情況如圖1、2所示。

表3 各組手術前后臨床指標比較Tab.3 Comparison of clinical indicators before and after operation±s

表3 各組手術前后臨床指標比較Tab.3 Comparison of clinical indicators before and after operation±s

注：與術前比較，*P＜0.05；與彩超、血管CT成像比較，#P＜0.05

組別彩超血管CT成像聯合應用F值P值血流速度（mL/min）術前44.64±5.57 45.68±5.24 45.29±5.91 0.594 0.553術后8周57.38±6.74*61.24±7.95*68.37±14.03*#20.455 0.000血流量（cm/s）術前157.65±18.62 152.37±18.64 159.05±19.13 2.353 0.098術后8周423.41±45.27*484.34±51.39*612.89±67.82*#202.446 0.000

表4 各組并發癥發生率比較Tab.4 Comparison of complication rates in each group例（%）

3 討論

圖1 超聲顯示內瘺狹窄Fig.1 Ultrasound showed stenosis of internal fistula

終末期腎臟病是腎臟功能不可逆衰退的終末階段，相關研究指出糖尿病腎病、老年性腎病是導致終末期腎臟病發病率快速增長的重要因素，而心血管疾病是導致患者死亡的主要原因，對此，應及時診治患者以提高生存率［4-5］。血液透析作為救治終末期腎臟病有效治療方法，臨床多應用動靜脈瘺成形術建立血管通路，而血管通路的質量可影響患者住院時間、住院費用等方面，但對于肥胖、靜脈位置較深以及合并其他外周血管疾病患者，術前檢查較為困難［6-8］。對此，應選擇有效檢查方式觀察血管情況，為手術干預提供有用的價值幫助。

圖2 血管CT成像顯示內瘺狹窄Fig.2 Blood vessel CT imaging showed stenosis of internal fistula

彩超具有安全經濟、操作簡便、可重復性特點，臨床應用范圍較廣，并且因彩超檢查各種血管情況具有無創傷性優勢，可在動靜脈瘺成形術中檢測血管通路，對內瘺功能進行有效評估［9-10］。而且，臨床定期對內瘺功能進行超聲檢查，可及時發現血管狹窄等功能障礙，對預防并發癥具有積極意義，還可提高內瘺使用時間，維持長期良好的血管通路［11-12］。血管CT成像作為新型無創血管檢查方式，可應用于心腦血管疾病診斷，同樣具有操作簡便、成像清晰等特點［13-14］。在該檢查方式中可應用造影劑對血管周圍情況充分顯示，血管成像質量與彩超比較更高，便于醫師觀察大血管全貌、分支血管受累等情況，從而為臨床檢查疾病發生病因提供可靠依據［15-16］。此外，血管CT成像可對患者臨近表淺主干靜脈的充盈程度、走行、彈性、動脈搏動等血管情況進行有效評估，并根據評估結果制定合理手術方式，確定手術部位，如患者前臂血管條件較差，不宜行手術，可選移植血管動靜脈瘺成形術或肘窩部自體動靜脈瘺成形術，若條件良好，可行腕部自體動靜脈瘺成形術［17-18］。

本研究結果顯示，彩超與血管CT成像聯合應用內瘺成功率與通暢率顯著高于單一指標檢查，表明在動靜脈瘺成形術中彩超與血管CT成像聯合應用可對動靜脈內瘺功能進行有效評估，選擇適當手術操作方法，建立良好血管通路，降低內瘺失敗率，對延長動靜脈內瘺使用壽命也具有重要意義。研究結果還顯示，各組術后血流速度與血流量均顯著高于術前，且彩超與血管CT成像聯合血流速度與血流量顯著高于單一指標檢查，可見各組應用動靜脈瘺成形術均可改善患者血流情況，其中聯合檢查能夠發揮各檢查優勢，應用血管CT成像可評估動靜脈血管血流量、血流速度，避免因采用常規觸摸或聽診檢查所造成血管震顫、雜音致使難以準確評估內瘺成熟情況，還可清晰顯示肥胖、合并其他血管疾病患者血管情況，便于在術中避開狹窄血管，明確病變位置，選擇可造瘺位置。此外，彩超與血管CT成像聯合應用并發癥發生率顯著低于單一指標檢查，進一步證明兩種檢查方式在手術前后聯合檢測對內瘺病變作出準確判斷，精確確定內瘺狹窄部位，進而可縮小手術切口，減少創傷，提高手術安全性，也便于及時發現并發癥以采取針對性治療措施，便于患者術后恢復。應用彩超聯合血管CT成像術前檢查動靜脈內瘺功能，顯示該組67例中有41例患者均存在不同程度內瘺功能障礙情況，多見吻合口近端靜脈狹窄、單純流出靜脈狹窄、單純流入動脈狹窄等，可見超聲對反映動靜脈瘺口處吻合情況以及血管情況具有一定優勢，而血管CT成像在血管狹窄具有較好的敏感性和特異性，聯合檢查可有效觀察動靜脈內瘺血管情況，以確定造瘺部位，提高手術效果。

綜上所述，彩超與血管CT成像在終末期腎臟病患者動靜脈瘺成形術中聯合應用價值的價值較單一檢查價值高，通過有效觀察動靜脈血管狹窄部位并判斷狹窄程度，為醫師提供可靠術前信息，以保障手術順利完成，降低內瘺失功率及術后并發癥，對改善預后起到積極意義。但本研究所選取的樣本量較少，未對患者進行長期隨訪調查，后期研究在擴大樣本量基礎上觀察動靜脈瘺使用壽命進一步探討彩超聯合血管CT成像檢查意義。