咽喉反流和喉占位性病變病因關系的探討

王磊 吳瑋 王剛 房居高 徐小杭 劉紅丹

1解放軍第306醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京100101）；2同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京100730）；3美國霍普金斯大學分子生物學研究室（3400 Baltimore，Maryland，U.S.A）

喉部占位性病變，包括聲帶息肉及小結、任克水腫、喉接觸性肉芽腫、聲帶白斑、喉癌等，既往多認為與用聲不當、發(fā)音方法不科學、煙酒過量、病毒感染等有關，隨著對咽喉反流性疾病（laryngophyngeal reflux disease，LPRD）研究深入，越來越多的臨床醫(yī)師開始關注咽喉反流（laryngophyngeal reflux，LPR）與喉部占位性病變的相關性。應用咽部pH檢測（Dx-pH）可直接監(jiān)測到咽喉部異常的反流事件，是目前公認的客觀診斷LPRD的方法［1］。本文回顧性分析了2016年2月至2017年2月在解放軍第306醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科進行Dx-pH監(jiān)測的存在喉占位性病變的患者的監(jiān)測結果，探討喉部占位性疾病與LPR關系。

1 對象與方法

1.1研究對象2016年2月至2017年2月，有聲嘶癥狀，喉鏡檢查存在喉部占位性病變，自愿行Dx-pH監(jiān)測的85例患者，其中男59例，女26例，年齡27～71歲，平均（51.1±13.0）歲。既往未曾診斷LPRD，未曾進行相關治療。檢查前1周，未服用胃黏膜保護劑、質子泵抑制劑及促胃腸動力藥物。根據喉鏡及術后病理檢查結果，診斷聲帶息肉或小結38例，聲帶任克水腫13例，喉接觸性肉芽腫4例，喉乳頭狀瘤1例，喉淀粉樣變1例，歸為良性占位病變組；聲帶白斑11例，喉癌17例，為喉癌及癌前病變組。

1.2研究方法

1.2.1RSI/RFS評分所有患者在醫(yī)師指導下，填寫中文版反流癥狀指數（reflux symptom index，RSI）量表［2-3］；由2名高年資醫(yī)師分別對每位患者的電子喉鏡檢查進行評分，取平均值作為反流體征評分（reflux finding score，RFS）［4-5］。RSI＞ 13和（或）RFS＞7為量表陽性［1］。

1.2.2咽部pH檢測

1.2.2.1檢測方法采用美國瑞菲爾德公司DX-pH監(jiān)測系統及Restech pH檢測電極對所有患者行24 h咽部pH檢測。電極使用前在pH 4.0和pH 7.0校準液內校準。電極經一側鼻腔插入，末端在懸雍垂下方0.5 cm左右。電極固定于面部，并與夾在衣領處的無線數據發(fā)射器相連。指導患者記錄咳嗽、燒心、反酸等癥狀及進食、平躺、坐起等事件的起止時間。監(jiān)測過程中患者可正常飲食及睡眠，但避免進食山楂、橙汁、蘇打水等可能影響結果的食物，建議患者盡量按平時生活規(guī)律作息。

1.2.2.2觀察指標依據非進食狀態(tài)下直立位pH＜5.5，臥位時pH＜5.0這兩個刻度下24 h反流事件總次數、反流百分比時間及最長反流時間等參數，由計算機軟件計算出來Ryan指數。Ryan指數直立位＞9.41和（或）臥位時＞6.79即可診斷LPRD。設置pH 6.5及pH 6.0為閾值，重新分析數據，分別統計pH＜6.5、pH＜6.0兩個區(qū)間下出現反流陽性率。

1.3統計學方法采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。正態(tài)分布的計量資料采用表示，偏態(tài)分布的資料采用M［P25；P75］表示。兩組間比較采用方差分析或t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1RSI/RFS結果85例患者，RSI或RFS陽性58例（量表陽性率68%）。RSI和RFS均陽性16例（陽性率19%），RSI陽性共34例（40%），RFS陽性共40例（47%），RSI/RFS均陰性27例（32%）。所有患者癥狀或體征評分項目均有至少一項存在異常。

良性占位病變組患者57例，其中RSI或RFS陽性37例（65%），RSI陽性23例（40%），分值12.9±6.9，RFS陽性26例（46%），分值7.0±2.8；喉癌及癌前病變組患者28例，RSI或RFS陽性21例（75%），RSI陽性11例（39%），分值11.7±5.3，RFS陽性14例（50%），分值7.4±2.5。統計分析顯示，喉癌及癌前病變組較良性占位病變組量表陽性率高，但差異無統計學意義（P＝0.35），分別比較其RSI（P＝0.43）及RFS評分（P＝0.55），差異均無統計學意義。

2.2咽部pH檢測結果（1）根據Ryan指數，LPR陽性17例，陽性率20%。其中15例為直立位咽喉反流，1例為臥位咽喉反流，1例同時存在直立位與平臥位反流。15例直立位Ryan指數18.49～305.9，平均97.7±84.4，單純臥位反流Ryan指數8.35，直立位與平臥位均陽性Ryan指數為1 073.47，25。喉癌及癌前病變組較良性占位病變組Ryan指數陽性率差異無統計學意義（P＝0.73），直立位Ryan指數大小兩組間差異也無統計學意義（P＝0.052 9）。見表1。

表1 各組Ryan指數及陽性率Tab.1 The positive rate of Ryan score in each group

（2）設定pH 6.5及pH 6.0為閾值，85例患者中，75例存在pH＜6.5反流事件（存在≥1次的反流事件），陽性率88%，56例存在pH＜6.0反流事件，陽性率66%。喉癌及癌前病變組pH＜6.5反流陽性率高于良性占位病變組（P＝0.027），pH＜6.0反流陽性率也高于良性占位病變組（P＝0.026 7），差異具有統計學意義。見表2。

表2 各組pH＜6.5及pH＜6.0閾值下反流陽性率Tab.2 The positive rate of pH＜6.5/6.0 laryngopharyngeal reflux in each group

3 討論

LPRD是指胃內容物反流至食管上括約肌以上部位，引起一系列癥狀和體征的總稱。近年來已逐漸被廣大耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師認識，越來越多的臨床醫(yī)師認識到，LPR與慢性咽喉炎、嗓音疾病、慢性咳嗽等耳鼻喉科常見病密切相關。

RSI量表和電子喉鏡下RFS評分，目前普遍用于LPRD的初篩［1，6］。在既往的關于嗓音疾病的研究中，王宇光等［7］的大宗病例（2 632例）報道顯示，65%的存在聲嘶或發(fā)音障礙癥狀的患者可通過RSI量表診斷LPR。本研究85例患者，有68%的患者滿足量表陽性標準，說明從患者癥狀及體征角度，存在嗓音問題的喉占位病變患者具有較高的LPR共患率；但喉癌及癌前病變組較良性占位病變組量表陽性率差異無統計學意義，且分別比較兩組的RSI、RFS評分，差異無統計學意義。量表主觀因素大，受限于患者心理因素、喉鏡觀察角度、打分醫(yī)生經驗等，單純通過量表研究反流與喉部占位性病變的關系并不準確。

雙探頭食管pH監(jiān)測較早被應用于LPR客觀診斷。KOUFMAN等［8］對113例發(fā)音障礙患者的研究報道，50%存在LPR；CHUNG等［9］研究顯示，健康對照組、聲帶小結、聲帶息肉、任克水腫組LPR的陽性率分別是65%、66%、75%和95%，其中聲帶息肉組與健康對照組LPR陽性率無顯著差異；嚴森等［10］對89例嗓音疾病患者研究報道，LPR陽性率48.3%，聲帶白斑組、任克水腫組，LPR陽性率分別是71.43%和75%，高于聲帶息肉組20%、聲帶接觸性肉芽腫組33.33%及慢性喉炎組36.84%。既往研究表明，LPR參與引發(fā)喉部占位性病變，尤其聲帶白斑及任克水腫，與LPR關系更為密切。但這種檢測方法是借鑒了診斷胃食管反流的方法，由食道pH值推測氣道的pH值變化，并不能實際反應氣道pH值紊亂。Dr.DEMEESTER發(fā)明了用于食道pH監(jiān)測的Demeester指數來評估食道反流，但其在研究手術治療難治性哮喘等氣道反流性疾病時，仍選擇使用Dx-pH來評估手術效果［11］，這也說明了使用雙探頭食管pH監(jiān)測研究LPR患者的不準確性。且由于雙探頭食管pH檢測患者接受度有限，臨床并不能廣泛開展。因此，我們希望通過找到喉部占位性病變患者氣道pH紊亂直接證據，證明LPR與喉部占位性病變關系。

本研究使用的Dx-pH可直接檢測咽部pH值，國內相關報道較少。Dx-pH可以精確監(jiān)測咽喉部位的微量pH變化［12］，且由于探頭柔軟細小，放置位置舒適，患者普遍接受度高。本研究85例患者，監(jiān)測過程順利，均獲得24 h完整數據，普遍反映耐受良好。

Dx-pH是針對反流物中酸堿度的檢測，但反流物中除胃酸外，還有胃蛋白酶、膽汁、胰酶等，研究認為，胃蛋白酶才是導致咽喉黏膜損傷的主要因素［13］。胃蛋白酶在pH＜6.5時被激活，pH 2.0時活性最高。JOHNSTON等［14］的研究表明，盡管胃蛋白酶在pH＞6.5時失活，但在pH＜8.0的范圍內卻始終可以保持穩(wěn)定，24 h內，約79%的胃蛋白酶在pH再次下降至6.5時可以再次激活。胃蛋白酶還可以通過受體介導進入細胞內，高爾基體的pH值在5.0左右，進入細胞內的胃蛋白酶再次激活，造成細胞損傷［15-16］。胃蛋白酶可以溶解氣道黏膜上皮細胞膜上的3個功能蛋白（碳脫水酶、E鈣黏蛋白、應激蛋白），造成黏膜上皮細胞損傷死亡，形成非特異性炎癥［13-16］。由此表明，弱酸或非酸反流也可以損傷咽喉黏膜。Dx-pH普遍使用的診斷標準是Ryan指數，是依據非進食狀態(tài)下直立位pH＜5.5，臥位pH＜5.0這兩個閾值下24 h反流相關參數計算得出［12］，顯然漏掉了部分胃蛋白酶的活性區(qū)間。所以本研究中，設定pH＜6.5及pH＜6.0為閾值進行再次計算，發(fā)現所有患者中，88%存在pH＜6.5反流事件，66%存在pH＜6.0反流事件；且對比Ryan結果，pH 5.5～6.5之間的反流可能對喉部占位病變，尤其喉癌及癌前病變更為關鍵。

既往研究認為，LPR可能是發(fā)生聲帶白斑及喉癌的危險因素之一［17］，長期反復的反流物刺激破壞細胞間連接、導致咽喉上皮黏膜損傷、慢性炎癥，對細胞癌變及轉移有促進作用［18-19］，但既往文獻報道中兩者共患率差異較大。KOUFMAN等［20］使用雙探頭pH監(jiān)測，發(fā)現58%的喉癌患者存在LPR；李湘平等［21］使用多通道腔內阻抗-pH監(jiān)測，研究報道，聲帶癌組LPR陽性率26.3%，聲帶白斑組LPR陽性率35.3%；趙一馨等［22］對31例喉癌患者研究報道，LPR陽性率74.2%。筆者既往研究表明，咽喉占位性病變組唾液胃蛋白酶陽性率高于單純咽喉炎組［23］；譚嘉杰等［24］通過對病變組織的免疫組化分析并聯合多通道腔內阻抗-pH監(jiān)測，提出胃蛋白酶可能參與喉癌的發(fā)生；KELLY等［19］研究認為胃蛋白酶會增強咽喉黏膜上皮細胞的增殖及遷移能力，在喉癌發(fā)展過程中有一定作用。本研究中，喉癌及癌前病變組pH＜6.5反流陽性率100%，pH＜6.0反流陽性率82%，且明顯高于良性占位病變組，說明持續(xù)弱酸反流損傷可能是導致喉部惡性病變的原因之一。但本研究每種占位性病變病例數不夠多，尤其惡性腫瘤病例，還需繼續(xù)積累。

綜上，本研究發(fā)現，喉部占位性病變患者中存在一定的LPR發(fā)病率，持續(xù)弱酸反流并聯合胃蛋白酶導致的黏膜損傷，或將引發(fā)惡性改變。局限于現有條件，本研究未能對所有患者進行咽部胃蛋白酶檢測。聯合氣道pH檢測及胃蛋白酶檢測，將更能明確LPR與喉部占位病變的發(fā)生機制，更好地指導臨床治療。