妊娠輸尿管鏡鈥激光碎石術對圍手術期早孕兩項和妊娠結局的影響

林慧 羅飛 陳征 龐俊 劉肖瑛 劉艷飛 黃寶琴 梅志雄

中山大學附屬第三醫(yī)院1生殖中心，2內(nèi)分泌，3泌尿外科，4產(chǎn)科（廣州 510630）；5東莞康華醫(yī)院檢驗科（廣東東莞523080）

妊娠合并有癥狀的尿路結石發(fā)生率為2%～6%［1］。大部分結石為輸尿管結石，常因無法排出導致頑固性腎絞痛就診［2］；嚴重者可導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破，發(fā)生率較正常妊娠者顯著增高（7.0%vs.2.9%）［3］。在診斷和治療的方法選擇上對這一特殊人群有十分嚴格的要求，特別是早期妊娠患者，保守治療的藥物選擇限制較多。在梗阻未解除時，單純藥物治療難以控制感染，同時尿路感染又會加重梗阻。

有文獻報道［3］，直徑4 mm以下的輸尿管結石，有60%～80%可自行排出結石，但所需時間較長。隨著妊娠周數(shù)的增長，增大的子宮和卵巢血管對輸尿管的壓迫導致結石的自行排出概率降至不足50%［4］。在診治過程中，當B超發(fā)現(xiàn)結石＞6 mm又反復出現(xiàn)明顯的疼痛癥狀時，應積極選擇合理有效的方法及時處理［5］。本研究通過回顧性分析2012年1月至2017年12月在中山大學附屬第三醫(yī)院和東莞康華醫(yī)院就診的27例早期妊娠出現(xiàn)頑固性腎絞痛患者，總結其臨床特征，探討經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術對此類患者圍手術期早孕兩項和妊娠結局有無影響，為臨床工作中對此類患者做出合適的治療決策提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組27例患者來自中山大學附屬第三醫(yī)院和東莞康華醫(yī)院2012年1月至2017年12月，年齡20～39（29.1±5.6）歲，初診妊娠8～13（11.8±3.2）周。孕前有明確尿路結石病史13例，初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦9例，所有患者均出現(xiàn)急性腎絞痛表現(xiàn)：劇烈疼痛伴惡心、嘔吐及鏡下血尿。B超檢查發(fā)現(xiàn)結石大小6～16（10.0±5.6）mm，其中單側輸尿管結石25例，雙側輸尿管結石2例，合并有腎結石4例，見表1。術晨取外周血測得血清孕酮（P）值為（45.2±5.8）ng/mL、人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）為（96 322.5±2 645.6）mIU/mL。

1.2治療方法入院后完善相關檢查，所有患者經(jīng)藥物保守治療（黃體酮，間苯三酚，補液，合并感染患者給予頭孢曲松鈉抗感染治療）后反復出現(xiàn)腎絞痛，結石未能自行排出。在硬膜外麻醉成功后，經(jīng)尿道植入Wolf 8/9.8F輸尿管鏡，在F3輸尿管導管引導下進入輸尿管，發(fā)現(xiàn)結石位于輸尿管上段7例、中段14例、下段6例。在低灌注壓下行鈥激光碎石術（鈥激光能量：2.5 J，頻率為12 Hz），碎石成功后在斑馬導絲引導下置入F4.7雙J管［6］，術中監(jiān)測胎心，術后留置尿管。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示，手術前后早孕兩項的比較采用重復測量資料的方差分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

表1 27例妊娠合并結石患者臨床資料Tab.1 The clinical data of 27 patients of pregnancy with stones±s

表1 27例妊娠合并結石患者臨床資料Tab.1 The clinical data of 27 patients of pregnancy with stones±s

臨床資料年齡（歲）首次就診孕期（周）輸尿管結石部位（例）上段中段下段結石大小（mm）手術時間（min）術中胎心率（次/min）術后住院時間（d）分娩方式［例（%）］順產(chǎn)剖宮產(chǎn)陰道助產(chǎn)妊娠結局［存活率（%）］數(shù)值29±9.6 11.8±3.2 7 14 6 10.0±5.6 14.9±10.5 146.4±24.7 3.1±1.5 18（66.7）6（22.2）3（11.1）100

2 結果

2.1手術情況27例患者均順利完成手術，手術時間5～36（14.9±10.5）min，碎石成功率100%。術中胎心率133～170（146.4±24.7）次/min。術中發(fā)現(xiàn)7例結石周圍呈炎性反應，3例周圍有息肉包裹，術后住院時間2～5（3.1±1.5）d。術后腰腹部疼痛癥狀明顯緩解，無婦產(chǎn)科及泌尿外科相關手術并發(fā)性，所有患者均安全度過圍手術期。合并腎結石患者雙J管保留至分娩后拔除，期間1例雙J管自行脫出，妊娠期內(nèi)未出現(xiàn)腎絞痛，其余患者術后第4周復查B超未發(fā)現(xiàn)結石殘留后拔除。

2.2圍手術期早孕兩項及妊娠結局術晨、術后第1天、第3天分別抽取外周靜脈血，離心取血清，用美國貝克曼全自動生化分析儀化學發(fā)光法定量檢測血清孕酮及β-HCG水平，血清孕酮值分別為（26.2 ± 5.8）、（25.7 ± 8.5）和（26.3 ± 7.5）ng/mL，人絨毛膜促性腺激素水平為（96 322.5±2 645.6）、（104592.1±2007.3）和（106798.3±2374.7）mIU/mL，手術前后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。所有患者均順利度過妊娠期，足月分娩，見表1。

3 討論

妊娠合并輸尿管結石導致的腎絞痛是孕婦非產(chǎn)科因素的常見急癥之一［7］。導致妊娠期上尿路結石的原因眾多，其中因妊娠期雌激素水平降低、孕激素分泌增加導致血鈣升高，特別是孕酮分泌增加抑制了輸尿管、腎盂、腎盞平滑肌的蠕動，從而導致尿流緩慢，是泌尿系結石發(fā)生的主要因素之一［8］。妊娠合并輸尿管結石在診斷與治療方法的選擇既要盡量避免對胎兒損害，又要使孕婦的病情緩解［9］。對于妊娠合并輸尿管結石的孕婦，產(chǎn)科及泌尿外科醫(yī)師首先考慮的均是保守治療。KUB、IVP及CT因可能造成胎兒畸形，故不推薦用于妊娠期患者檢查。超聲因其無創(chuàng)性、敏感性和特異性均較高的特點是妊娠合并輸尿管結石患者的首選檢查方法［10-11］。孕酮作為孕激素中的一項重要指標，是維持妊娠過程的一種必需物質。可影響子宮平滑肌通透性，降低細胞內(nèi)鉀離子含量，使鈉離子濃度升高，從而使子宮興奮性降低，降低妊娠子宮對縮宮素的敏感性，減少子宮收縮，從而保證受精卵在子宮內(nèi)正常生長發(fā)育，維持正常妊娠［12］。HCG作為特異性妊娠標志物，由胎盤合體滋養(yǎng)細胞合成并分泌的一種水溶性糖蛋白激素，由α、β兩個亞基組成［13］。β-HCG具有降低淋巴細胞活性、刺激卵巢黃體發(fā)育為妊娠黃體，維持早期妊娠黃體繼續(xù)生長，將血液中的膽固醇轉化為孕酮，預防母體對胎兒產(chǎn)生排斥反應［14-15］。血清孕酮及β-HCG水平相互影響，其表達水平與妊娠結局有密切關系［16-17］，血清孕酮與β-HCG作為早孕兩項檢測對于先兆流產(chǎn)的早期預測具有重要意義［18］。除了孕婦本身激素水平的影響外，妊娠合并輸尿管結石圍手術期患者，手術操作及麻醉對激素水平的影響少見報道。

表2 27例妊娠患者手術前后早孕兩項比較Tab.2 27 cases of pregnancy patients before and after surgery comparisons of the HCG and PRGE ±s

表2 27例妊娠患者手術前后早孕兩項比較Tab.2 27 cases of pregnancy patients before and after surgery comparisons of the HCG and PRGE ±s

檢測時間術前術后第1天術后第3天F值P值孕酮（ng/mL）26.2±5.8 25.7±8.5 26.3±7.5 2.36 0.483人絨毛膜促性腺激素（mIU/mL）96 322.5±2 645.6 104 592.1±2 007.3106 798.3±2 374.7 1.34 0.257

有學者認為，妊娠期間應盡量采取保守治療或最簡單的外科處理措施，如藥物解痙止痛、放置輸尿管支架、經(jīng)皮腎造瘺引流等，待妊娠結束后再進一步處理結石［19］。但是這些暫時性的措施需反復更換支架管或造瘺管，在結石未排出的情況下，腎絞痛可能反復發(fā)作，對孕婦生理及心理均有不良影響。尤其對于孕早、中期的病人耐受性差，嚴重影響孕期生活質量［20］。隨著輸尿管鏡技術的發(fā)展及碎石取石設備的進步［21］，鈥激光因對組織穿透深度＜0.4 mm，其余熱損傷深度不足1.0 mm等優(yōu)點被應用于泌尿外科多個領域［22-23］。使用輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療妊娠期輸尿管結石的報道日益增多［24］。本研究入組孕婦均排除其他合并疾病，超聲檢查結石大小約（10.0±5.6）mm，術中鈥激光可快速擊碎結石，其中3例結石位于輸尿管壁內(nèi)段，手術在尿道表面麻醉下完成，術中操作不足5 min。筆者認為，本術式具有結石清除率高、治療效果確切、對胎兒及孕婦影響小、產(chǎn)科及泌尿外科并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，可作為該疾病的一線治療措施［25］。但術前應充分和患者及家屬溝通，手術應由碎石技術嫻熟的泌尿外科醫(yī)生完成。密切聯(lián)系麻醉科及婦產(chǎn)科醫(yī)師，做好圍手術期抗感染、孕婦宮縮以及胎兒監(jiān)測。盡可能使用對孕婦及胎兒代謝影響小的麻醉藥物［26］。術前應充分了解病史，評估術中操作時間。對較復雜結石，輸尿管迂曲、狹窄等應留置雙J管，盡快終止手術。術中B超還可協(xié)助判斷雙J管植入位置的準確性，避免出現(xiàn)低血壓，保持孕婦充分的氧供，防止胎兒宮內(nèi)缺氧。術者術中操作應熟練輕柔，避免輸尿管鏡多次進出輸尿管，適當降低灌注壓力，盡量縮短手術時間。

本研究入組的早期妊娠患者中13例（48.15%）孕前有尿路結石病史，平均結石大小約為10 mm。因腎絞痛癥狀平均首診時間為11.7周，平均手術時間為妊娠第13.8周。采用輸尿管鏡鈥激光碎石術治療的27例患者均順利完成手術，加上置入雙J管平均手術操作時間15 min，圍手術期及術后均未見嚴重并發(fā)癥。輸尿管鏡技術可以在直視下觀察和一次性處理結石，還有效彌補了超聲診斷失敗的患者及常規(guī)處理方法的限制。圍手術期我們密切監(jiān)測血清孕酮及β-HCG水平，發(fā)現(xiàn)術前術后無明顯差異，術中平均胎心率146次/min，說明手術及麻醉不影響胎心、血清孕酮及β-HCG水平。術后隨訪未出現(xiàn)胎盤早剝、先兆流產(chǎn)等并發(fā)癥，胎兒均足月出生。提示早期妊娠輸尿管鏡下鈥激光碎石術安全、有效，能迅速緩解孕婦腎絞痛癥狀，對胎兒發(fā)育及分娩幾乎無影響，值得臨床推廣應用。