額顳葉顱腦損傷患者智能損害及執行功能的相關研究

韓麗娟，賈 剛，張曉莉，羅湖萍，鄭立謙

（合肥市第四人民醫院，安徽 合肥 230022）

目前國內顱腦損傷所致精神、智能損害鑒定主要依據病例資料、旁證材料、當日精神科檢查、影像學檢查、韋氏智力量表測驗結果，其中智能損害評定一直是司法鑒定工作中的難點[1]。本院司法鑒定科每年接受創傷性顱腦損傷司法精神醫學鑒定約1000余例，在鑒定過程中發現，創傷性顱腦損傷（TBI）患者尤其是額顳葉等部位受損者普遍存在智力障礙及認知功能下降，而執行功能作為認知功能的一個重要維度，也往往有著明顯的受損。同時也大多會導致人格改變、精神障礙以及睡眠障礙等[1-3]，這些損害多與損傷性質、受傷部位以及受傷程度相關，許亞軍等[2]的研究就證實顱腦外傷后的智力損害與損傷部位密切相關，與腦損傷程度及范圍也有相關性，但智力損傷與記憶損傷存在不平衡現象[4]。本文對額顳葉顱腦損傷后智力及執行功能損害與損傷部位的關系進行探討，以期對精神傷殘評定及有效的治療康復提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2016年8月在合肥市第四人民醫院司法鑒定科進行精神、智能障礙鑒定的被鑒定人共70例。入組標準：各類事故（主要為交通事故）所致顱腦外傷患者；年齡16～65周歲；傷前身體健康，精神狀況正常；右利手；距顱腦外傷時間大于6個月，病情穩定，處于治療終結期；損傷部位較局限，且根據病史及影像學資料可以判定受傷部位為單側額葉或顳葉的患者；無失語或視聽障礙并能配合完成測試者。排除標準:排除以往有腦損傷史、腦部疾患或精神疾患史；存在嚴重的精神癥狀或智力缺損 （韋氏智商低于35者）以致不能配合檢查者；視力或聽力嚴重受損以致不能完成檢查者；主觀不合作者；資料不全者。最后收集被試共70例，平均年齡為40.66±12.8歲，其中男46例，女24例；左側31例、右側39例；額葉32例、顳葉30例，其余8例為額顳葉聯合傷，未列入額葉和顳葉的統計分析。

1.2 方法

收集核實病史，復核影像資料和臨床診斷，確定顱腦損傷部位為額葉或顳葉。綜合病史資料及旁證材料，根據《精神障礙者司法鑒定精神檢查規范》進行系統精神檢查，由三名以上法醫精神病鑒定人評定被鑒定人精神、智能狀況。

由接受系統培訓的心理測量專業人員，在知情同意情況下進行一般情況問卷調查、韋氏成人智力測驗和威斯康星卡片分類測驗。

智商測定：采用韋氏成人智力量表（Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised in China， WAIS-RC）的操作智商（PIQ）、言語智商（VIQ）、總智商（FIQ）分評估智商。

執行功能測定：采用威斯康星卡片分類測驗（Wisconsin Card Sorting Test，WSCT）中以下三個指標評價執行功能：①完成分類數（CC）：正常為4~6個，主要用來測量被試掌握分類到不同類別的概念的程度。②錯誤應答數（Re）：錯誤數越多提示被試認知轉移能力越差。③完成第一個分類所需應答數（Rf）：所需應答數越多提示被試抽象概括能力越差。

1.3 數據統計分析

應用 SPSS 16.0軟件對調查數據進行錄入、整理及統計分析，不同組間差異的比較采用t檢驗法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 額顳葉顱腦損傷后智力及執行功能與受傷側的關系

額顳葉顱腦損傷后患者的智力及執行功能普遍受損，其中左側智力及執行功能受損大于右側，在智商及大部分執行功能上差異顯著（表1）。

表1 左右側顱腦損傷后韋氏成人智力測驗及執行功能得分

2.2 額顳葉顱腦損傷后智力及執行功能與受傷部位的關系

顳葉損傷組對智力及執行功能影響大于額葉損傷組（智商分更低），其中在總智商、部分執行功能（完成第一個分類所需應答數）上差異達到顯著水平（表 2）。

表2 不同部位智力及執行功能得分

3 討論

國內顱腦損傷所致精神、智能損害鑒定一直是司法鑒定工作中的難點，因為顱腦損傷常是多部位受傷，并且多數被鑒定人狀況受治療措施、間隔時間以及家庭支持等多方面的影響，結果相差較大。本研究顯示，左側顱腦損傷導致的智力及執行功能損害比右側更重，這與張皓等[5]左側半球損傷患者明顯重于右側的研究結果一致。左側在操作智商及執行功能上較右側受損嚴重的原因在于：大腦左右半球存在明顯分工，右半球在具體思維能力、空間認識能力、對復雜關系理解能力方面比左半球優越，在計算能力和語言方面不及左半球。

Godefroy等[6]認為執行功能障礙與大腦額葉皮層的損傷有直接關系，大腦額葉（特別是前額葉）是執行功能的重要基礎，額葉損傷的患者相應的執行功能會受到影響[7]。而饒海承、高衛豐等人的研究證實額葉損害與定向力、視空間與執行功能、命名相關，顳葉損害與視空間與執行功能、記憶、語言功能相關[8]。即額顳葉與執行功能均存在聯系，只是分工不同而已。不同的損傷部位對執行功能的影響也不同。本研究中顳葉損傷組對智力及執行功能影響大于額葉損傷組，其中在言語智商、總智商、部分執行功能（Rf）上差異顯著。這與殷麗楠等[9]的研究結果有所不同，他們發現額葉和顳葉創傷性顱腦損傷患者存在執行功能障礙，但額葉損害重于顳葉損害，且右側額葉組較左側額葉組損害更加嚴重。本研究發現顳葉損傷患者雖在WSCT測驗上表現比額葉重，但數字符號與數字廣度等測驗上并不明顯。張登科等人的研究也證實額葉、顳葉損傷的患者均存在執行功能的缺陷，這些不同成分執行功能缺陷與不同損傷部位之間有一定的規律[10]。這些差異的出現，一方面由于額顳葉分工不同，另外也與其本身解剖結構的特點有關。因為從結構上分析，額葉位于顱前部，其解剖學特征是比較疏松的結構，加之機體會發生一系列的防御反應，因此損傷一般較輕微；顳葉位于顱側部，顱骨結構多較平坦，不能傳導外力，抗壓能力弱，因此對沖傷多見，損傷一般較額葉更為嚴重[11-12]。

綜上所述，創傷性顱腦損傷后患者智力及執行功能損害與損傷部位是密切相關的，且左側比右側更重，顳葉比額葉重。

4 局限及未來方向

本研究還存在很多不足之處：（1）由于創傷性顱腦損傷常是多部位受傷，額顳葉常同時累及，故本研究損傷部位的定位精確性不足，且即便同是額葉或顳葉受傷者，其傷側的不同及受傷程度的差別都會對結果造成影響；（2）除受傷部位外，被鑒定人的智力及執行功能狀況還受其他很多方面的影響，如受傷后治療的及時性，有無手術及正規的康復治療，受傷至鑒定的時間，家庭支持等，故本研究的分析較粗略；（3）樣本量小，由于單一腦葉受傷的患者較少，加之多數被鑒定人存獲益心理，不愿配合完成測試，故真正入組的人數偏少。今后的研究中希望能有更大規模的樣本，研究設計更為精細，測量工具更為精確，以對顱腦不同損傷部位所導致的不同后果進行更為深入的對比。