酮絡酸氨丁三醇超前鎮痛對甲狀腺癌根治術后患者疼痛的臨床觀察

（南通市腫瘤醫院康培培 章美華 叢顧俊徐敏敏）

2017年中國腫瘤登記年報顯示，中國癌癥發病率為278/10萬，其中男性301/10萬，女性253/10萬。據此估計，中國每年新發癌癥病例約380萬，死亡病例209萬。其中，根據年報顯示，在城市地區，甲狀腺癌發病率已經位列所有癌癥種類第6名；在農村地區，位列第9名。雖然甲狀腺癌的發病率處于上升趨勢，但是由于早診早治的推行，以及甲狀腺癌根治術的實施，其死亡率卻沒有上升，且一直在下降。而甲狀腺癌根治術的術后疼痛也成為了近期疼痛界關注的熱點。作為一類非麻醉性解熱鎮痛消炎藥物，酮絡酸氨丁三醇具有較好的鎮痛效果。因此，研究團隊將酮絡酸氨丁三醇超前鎮痛對甲狀腺癌根治術后超前鎮痛與羥考酮鎮痛進行了對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南通市腫瘤醫院2015年1月～2018年10月收治的甲狀腺癌根治術患者60例作為研究對象，A組對照組男16例，女14例；年齡30～78歲，平均年齡47.3±5.9歲。B組研究組男18例，女12例；年齡32～81歲，平均年齡48.9±6.7歲。兩組患者無肝腎疾病，無凝血異常，無消化道潰瘍，無重度高血壓，無長期口服止痛藥和喹諾酮類抗菌藥物。兩組資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 所有患者均采用可視下氣管內插管全身麻醉。入室后開放靜脈，并且常規監測BP、ECG、SpO2、BIS。在全麻誘導前5分鐘，A組為對照組靜脈推注羥考酮0.2毫克/千克，B組為研究組靜脈推注酮絡酸氨丁三醇0.5毫克/千克。隨后采用相同的方式進行麻醉誘導和維持。誘導用藥：芬太尼2微克／千克、咪達唑侖0.02毫克/千克、順阿曲庫銨0.4毫克/千克、丙泊酚2毫克/千克。在BIS≤60時進行可視化氣管插管，ID7.0號導管（男性），ID6.5號導管插管（女性），由同一名經驗豐富的麻醉醫生在40秒內完成全過程。后行機械控制通氣，參數設置為：潮氣量8～10毫升/千克，呼吸頻率10～14次/分，吸呼比1：2，氣道壓＜30毫米汞柱，氧氣流量1升/分，呼氣末二氧化碳維持在35～45毫米汞柱。麻醉維持：丙泊酚3～6微克/千克/小時，瑞芬太尼5～15微克/千克/小時，順阿曲庫銨0.1～0.3微克/千克/小時，并且根據患者的生命體征以及BIS值調整丙泊酚、瑞芬太尼及順阿曲庫銨的劑量,手術結束前20分鐘常規給予止吐護胃藥物，靜脈推注鹽酸雷莫司瓊0.3毫克。術畢患者呼喚能睜眼、能配合握手、呼吸頻率12～18次/分及潮氣量可達6毫升/千克以上給予新斯的明、阿托品拮抗肌松殘留，拔管后送麻醉恢復室復蘇，待患者完全清醒后送返病房。

1.3 效果評定標準 采用VAS評分：7-10分為重度疼痛，疼痛強烈并且嚴重的持續性疼痛，伴有強迫體位，同時還會導致植物神經功能紊亂，常常嚴重干擾睡眠，必須使用止痛藥才能緩解疼痛；4-6分為中度的疼痛，并且疼痛明顯，無法忍受，從而影響了正常的生活和睡眠，常常需使用止痛藥才能夠緩解；1-3分為輕度疼痛但是能夠正常的生活，同時不影響睡眠質量；0分為完全沒有痛苦。評分越高，疼痛程度越重。

1.4 統計學方法 數據處理采用SPSS21.0統計學軟件計算，以均數±標準差（）計量資料，用重復測量數據的方差分析進行組內比較，采用t檢驗比較組間；以例數（%）表示計數資料，用X2檢驗比較組間。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較 兩組患者均為30例，在年齡、身高、體重以及手術時間、拔管時間方面均無統計學差異（P＞0.05），（見表1-1）。

表1 -1兩組患者一般情況比較(，n=20）

表1 -1兩組患者一般情況比較(，n=20）

注：與對照組比較，P＞0.05，表示無統計學差異。

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2.2 兩組患者術后發生頭暈、惡心、嘔吐的概率有顯著差別（P＜0.05）（見表 1-2）。

表1 -3兩組患者術后不良反應比較n(%）

3 討論

目前，由于早診早治的推行，以及人們健康體檢意識的增強，甲狀腺癌的早期發現率逐步提升。因此，行甲狀腺癌根治術的患者逐步增多。臨床實踐中，甲狀腺癌根治術并發癥主要有術后出血、喉上神經和喉返神經損傷及喉頭水腫等。術后切口疼痛會導致愈合延遲[1、2]，甲狀腺癌根治術常常需要敷料包扎，同時由于頸部淋巴結清掃范圍較大，創面疼痛咳嗽和早期活動收到限制，嚴重影響了病人的恢復情況。超前鎮痛就是在傷害性刺激發生，作用于機體前就采取一定的措施，從而防止中樞和外周的神經敏化，以消除或減輕術后疼痛發生的時間。

羥考酮注射液，作為μ受體和κ受體的雙受體激動劑，主要通過作用于阿片受體，減少或阻斷沖動向脊髓的背角神經元傳遞，從而緩解疼痛，主要作用的部位是中樞神經系統和平滑肌[3]。王謙等[4]研究結果發現，超前鎮痛使用術前靜注0.3毫克/千克且術中持續泵注0.2微克/千克/小時的羥考酮進行，能夠有效抑制氣管插管及拔管時的心血管反應，降低術后患者的VAS鎮痛評分，維持血流動力學的穩定，可以增強術后鎮痛療效。但在臨床使用過程中，羥考酮作為阿片類藥物，其使用后所帶來的不良反應為典型的阿片類受體激動后癥狀，表現為胃腸道紊亂和中樞神經系統抑制為臨床常見表現，還有頭暈嗜睡及皮膚瘙癢等。

于是探尋鎮痛作用強，同時副作用小的藥物。有研究發現[5]，酮絡酸氨丁三醇作為非麻醉性解熱鎮痛藥物，能作用于外周神經利用非選擇性抑制環氧化酶對前列腺生物合成過程進行阻斷，使外周疼痛感受器敏感性下降，從而能夠發揮較強的鎮痛效果，并且呼吸抑制、頭暈、惡心嘔吐、心跳過緩、皮膚瘙癢等不良反應發應較少。本研究中，患者在術后1小時、2小時、3小時的疼痛程度VAS疼痛評分沒有差異，說明酮絡酸氨丁三醇由于其抑制了環氧化酶（COX-2），通過減少前列腺素的合成來發揮鎮痛作用，能為手術提供良好的術后鎮痛效果。本研究顯示，B組研究組較A組對照組頭暈、惡心、嘔吐等并發癥減少了，這主要是由于非甾體抗炎鎮痛藥對胃腸道的刺激作用要小于阿片受體激動劑類藥物，從而減少了患者的不適感。

但是非甾體類解熱鎮痛抗炎藥具有阻礙環氧化酶的作用，從而抑制血小板的凝聚功能而增加出血量，故有出血傾向或是正在服用阿司匹林的患者要慎用。

綜上所述，甲狀腺癌根治術采用酮絡酸氨丁三醇進行超前鎮痛，不僅對患者的術后鎮痛效果顯著，而且惡心嘔吐的不良反應較小，因此提高了患者的滿意度和舒適度，臨床上有推廣使用的價值。