連續無創血流動力學監測在新生兒感染性休克早期液體復蘇中的應用效果觀察

張蘋琳，鄭興惠

(1遵義醫學院研究生學院，貴州遵義563003；2遵義醫學院第三附屬醫院)

感染性休克是常見的兒科危重癥，可危及患兒生命。早期液體復蘇是重要的抗休克治療措施，可有效糾正患兒血流動力學參數，改善患兒預后[1]。常規心電監護只能監測生命體征，指導液體治療和評價復蘇效果作用有限，而血流動力學參數是評估液體復蘇效果以及調整液體復蘇方案的重要依據[2]。有創血流動力學監測技術雖可提供準確的血流動力學參數，但對于新生兒操作難度較大，且患兒家屬多因有創性以及費用昂貴而拒絕，難以在臨床廣泛應用。無創超聲心輸出量監測儀可進行連續無創血流動力學監測，操作簡便，更易為患兒家屬所接受[3]。本研究觀察了連續無創血流動力學監測在新生兒感染性休克早期液體復蘇中的應用效果，為其應用提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年12月～2017年12月遵義市第一人民醫院收治的感染性休克患兒。入選標準：①依據《兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案》[4]，均據其癥狀、體征、實驗室檢查結果等明確感染性休克的臨床診斷；②出生0～28 d的新生兒；③排除失血性休克、心源性休克等其他類型休克；④排除存在先天性心臟病、心力衰竭等不能快速補液的患兒；⑤患兒家長簽署知情同意書并完成本研究。共收集患兒52例，將其按隨機數字表法分為兩組各26例。觀察組男18例、女8例，年齡0～28 d；入院時體溫(38.01±0.53)℃，白細胞計數(17.35±4.47)×109/L，新生兒危重病例評分(PCIS)為(69.15±5.47)分；肺部感染17例，中樞神經系統感染5例，其他部位感染4例。對照組男16例、女10例，年齡0～28 d；入院時體溫(38.09±0.55)℃，白細胞計數(17.27±4.63)×109/L，PCIS(69.38±6.18)分；肺部感染14例，中樞神經系統感染7例，其他部位感染5例。本研究獲醫院倫理委員會批準，兩組患兒臨床資料具有可比性(P均>0.05)。

1.2 治療及連續無創血流動力學監測方法 兩組新生兒均給予兒科感染性休克常規治療方案，包括持續心電監護監測生命體征、抗休克治療(早期液體復蘇、應用血管活性藥物維持重要臟器的血液灌注等)、抗感染治療(經驗性應用抗菌藥物、明確并積極去除感染源等)、抗炎、調整血糖以及必要時給予鎮靜等。觀察組在上述措施的基礎上，每30 min采用無創超聲心輸出量監測儀(Uscom)行連續無創血流動力學監測。超聲探頭頻率為2.2 MHz，通過掃查胸骨上窩的主動脈探查窗口以及胸骨左側第2～4肋間隙的肺動脈探查窗口，獲得相應的血流頻譜。上述操作均由我院高年資超聲診斷醫師完成，記錄患兒的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、心輸出量(CO)、心輸出量指數(CI)、每搏輸出量(SV)以及外周循環阻力指數(SVRI)，并根據上述指標調整補液量、補液速度以及血管活性藥物的劑量。對照組根據患兒的意識、血壓、HR、尿量等變化，調整補液量、補液速度以及血管活性藥物的劑量。

1.3 效果評價指標 記錄早期液體復蘇1、6 h后患兒的呼吸頻率(RR)、HR、MAP、尿量、輸液量，以及血糖(GLU)、pH、堿剩余(BE)、乳酸的檢測結果；分別于早期液體復蘇前及復蘇1、6 h，記錄觀察組患兒無創血流動力學監測指標HR、MAP、CO、CI、SV及SVRI；記錄兩組患兒的住院時間及補液相關并發癥、多器官功能障礙(MODS)發生情況，補液相關并發癥包括腦水腫、肺水腫、心力衰竭。

2 結果

2.1 早期液體復蘇1、6 h兩組患兒生命體征、尿量、輸液量、GLU及血氣指標比較 早期液體復蘇1 h時，觀察組輸液量、pH、BE均高于對照組而乳酸水平低于對照組(P均<0.05)；早期液體復蘇6 h時，觀察組尿量、pH高于對照組而RR、HR、乳酸水平低于對照組(P均<0.05)。見表1、表2。

表1 早期液體復蘇1、6 h兩組患兒生命體征、尿量、輸液量比較

注：與同時點對照組比較，aP<0.05。

表2 早期液體復蘇1、6 h兩組患兒GLU及血氣指標

注：與同時點對照組比較，aP<0.05。

2.2 早期液體復蘇前后觀察組患兒無創血流動力學監測指標比較 與復蘇前比較，觀察組患兒復蘇1 h時HR降低而MAP、CO、CI、SV、SCRI均升高(P均<0.05)，復蘇6 h時HR、CO、CI降低而MAP、SV、SCRI升高(P均<0.05)；與復蘇1 h比較，觀察組患兒復蘇6 h時HR、CI降低而MAP、SCRI升高(P均<0.05)。見表3。

表3 早期液體復蘇前后觀察組患兒無創血流動力學監測指標比較

注：與早期液體復蘇前比較，aP<0.05，和早期液體復蘇1h后比較，bP<0.05。

2.3 兩組患兒住院時間以及補液相關并發癥、MODS發生情況比較 觀察組患兒住院時間為(14.61±6.05)d，發生補液相關并發癥1例(3.85%)、MODS 6例(23.08%)，均低于對照組的(18.31±6.93)d、6例(23.08%)、15例(57.69%)，差異有統計學意義(P均<0.05)。

3 討論

感染性休克是嚴重感染引起的機體急性、廣泛微循環障礙，導致機體重要臟器血液灌注減少，難以滿足組織細胞代謝需要，進而發生多器官功能損傷等一系列臨床表現的綜合征[4]。抗感染和抗休克是成功搶救感染性休克患者的關鍵。抗休克治療主要是通過補充血容量、應用血管活性藥物等方法，糾正機體微循環障礙，從而改善各臟器灌注不足的病理狀態[5]。感染性休克患兒由于機體各器官功能逐漸衰退、免疫力低下、基礎體質較差，需要給予有效的液體復蘇治療才能促進患者恢復[6]。液體復蘇是抗休克治療的重要措施，其主要目的是迅速恢復有效循環血容量，維持血液攜帶氧的功能，改善微循環及臟器灌注，減輕全身性炎癥反應綜合征，降低MODS風險[7]。臨床研究顯示，早期液體復蘇有助于維持休克患者血流動力學穩定，改善患者的預后[8～11]。在感染性休克患兒早期液體復蘇治療過程中，既需要盡快糾正血流分布異常狀態，以改善重要臟器的功能；又需要避免因液體量過大或者輸液速度過快而導致心臟容量負荷過大，加重循環功能障礙。血流動力學指標的變化作為調整液體復蘇方案的重要依據，可直接影響抗休克治療的效果。

以往評估液體復蘇效果以及調整液體復蘇方案主要依據患者的意識、血壓、HR、尿量等指標的變化，但上述指標在液體復蘇早期多無明顯改變，不能敏感地反映患者血容量變化[12]。肺動脈漂流導管等有創血流動力學監測措施對操作技術要求高，費用較為昂貴，兒童患者配合度差，臨床實施難度大[13]。超聲心動圖是評價心臟結構和功能無創檢查措施。連續無創血流動力學監測可通過分析患兒主動脈、肺動脈射血情況，作為評估其血流動力學情況的依據。研究表明，連續無創血流動力學監測的參數與不同階段心功能指標有一致性的變化，因此，可客觀評估心功能的變化情況[14，15]。在本研究中，觀察組液體復蘇后尿量多于對照組，而pH、乳酸水平均低于對照組。這說明在連續無創血流動力學監測指導下進行液體復蘇治療，可更準確地補充患兒血容量，以改善器官灌注。有研究表明，感染性休克患者容易合并多臟器損傷，其中心肌損傷是導致感染性休克患者死亡的重要原因[16]。本研究結果表明，觀察組MODS發生率顯著低于對照組，提示連續無創血流動力學監測可有效降低感染性休克患兒MODS發生風險。另外，在液體復蘇過程中，及時了解患兒血流動力學指標可有效降低補液量過大或補液速度過快導致的心力衰竭、腦水腫、肺水腫等并發癥發生風險[17]。本研究結果也表明，觀察組患兒補液相關并發癥發生率低于對照組。本研究發現，通過血流動力學監測指導早期液體復蘇，可更迅速為感染性休克患兒補足血容量、糾正休克狀態，同時降低補液相關并發癥、MODS的發生率，從而顯著縮短了患兒的住院時間。因此，我們認為連續無創血流動力學監測用于指導感染性休克患兒早期液體復蘇，可更有效地糾正休克狀態，并降低補液并發癥的發生風險。