漿細胞骨髓瘤相關骨骼病變的綜合治療方案分析

方志堅,王明迪,黃燕華,崔海佳,吳道香,余延芳

北京大學首鋼醫院血液科,北京1001440

漿細胞骨髓瘤是一種起源于骨髓漿細胞的惡性腫瘤,分為多發性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)和單發性骨髓瘤(solitary myeloma,SM),其中MM是惡性漿細胞病中最常見的一種類型,多發于老年人群體[1].漿細胞骨髓瘤的特征是單克隆漿細胞惡性增殖、廣泛浸潤,同時分泌大量單克隆免疫球蛋白,引起正常多克隆漿細胞增生,抑制多克隆免疫球蛋白分泌,最終導致廣泛骨質破壞、貧血、腎功能不全等疾病[2].漿細胞骨髓瘤病因不明,發病率隨年齡增長而增高,嚴重威脅著中國國民健康,針對該疾病相關骨骼病變綜合治療方案的分析很有必要[3].目前,針對漿細胞骨髓瘤相關骨骼病變的研究并不多,且臨床結論并不統一.因此本研究回顧性分析漿細胞骨髓瘤患者的相關骨骼病變綜合治療方案,深入研究患者臨床表現、檢查指標、療效與恢復情況,旨在為臨床治療提供借鑒,改善患者生活質量.

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年6月至2016年6月在北京大學首鋼醫院治療的漿細胞骨髓瘤患者的病歷資料.納入標準:①組織病理學證實為漿細胞瘤;②骨髓漿細胞比例大于30%;③首次治療,未進行其他治療手段;④按時完成隨訪.排除標準:①使用過糖皮質激素;②肝腎功能不全患者;③其他惡性腫瘤患者;④妊娠期婦女;⑤患有糖尿病、高血壓、肥胖癥、心血管疾病等患者;⑥患有自身免疫性疾病患者;⑦失訪者.共納入患者36例,其中男性23例,女性13例;年齡52～65歲,平均(60.6±4.3)歲;MM患者33例,SM患者3例.本組36例患者中2例患者行PVP或PKP,共包括胸椎病變2個,腰椎病變1個.椎體注入骨水泥量:胸椎平均4.6 ml,腰椎5.4 ml.患者術后觀察無骨水泥滲漏,無不良反應出現,患者椎體無進一步塌陷.4例患者行開放性手術,共包括頸椎1例,胸椎1例,腰椎2例.30例患者行常規化療,以馬法蘭+潑尼松(MP)方案、紫杉醇+順鉑(TD)方案、長春新堿+表柔比星+地塞米松(VAD)方案為主要治療方案,治療前保護心、肝功能,預防胃腸道反應與藥物性黃疸,增加補液加速化療藥物代謝.

1.2 評價方法

所有患者入院后均接受治療,根據患者病情行經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)、經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)、椎體開放性手術或常規化療.所有患者治療前后均進行視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)、Oswestry功能障礙指數、Karnofsky評分問卷評估[4-6],并記錄入資料.搜索所有患者病歷資料,包括患者年齡、臨床表現、發病部位、并發癥、發病時長、實驗室與影像學檢查結果、病理報告、手術資料等信息.

術后2周、6個月對患者進行隨訪,隨訪方式為電話隨訪與門診,隨訪截止時間為2017年6月,隨訪12～54個月.連續3次電話隨訪未回復或半年以上未門診就診視為失訪.隨訪時主要針對患者的體征、恢復情況、癥狀緩解情況進行復查,并記錄影像學資料、癥狀體征等.

1.3 診斷標準

MM診斷采用國際骨髓瘤工作組(International Myeloma Working Group,IMWG)有癥狀MM標準[7]:①活檢證實;②血、尿中M蛋白存在;③相關器官功能異常.

SM診斷采用英國血液病標準委員會標準[8]:①活檢證實;②骨髓象無異常;③影像學檢查無多處病變;④終末器官未受損.

1.4 評價標準

治療前后疼痛改善指標:采用VAS評估,分數越高,患者疼痛越嚴重;生活功能影響指標:采用Oswestry功能障礙指數問卷評估,分數越高,疼痛對患者生活影響越大;體力狀態指標:采用Karnofsky評分評估,分數越高,患者健康狀況越好.

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0統計-軟件進行數據分析,計量資料以均數±標準差()表示,多組比較采用重復測量方差分析,組間兩兩比較采用LSD-t檢驗.以P<0.05為差異有統計學意義.

2 結果

2.1 治療前后VAS評分的比較

PVP/PKP術、椎體開放手術、常規化療患者治療后2周、6個月的VAS評分均較治療前降低,差異均有統計學意義(P<0.05);治療后2周、6個月各治療方式VAS評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05).(表1)

表1 不同治療方式患者治療前后VAS評分的比較

2.2 治療前后Oswestry功能障礙指數的比較

PVP/PKP術、椎體開放手術、常規化療患者治療后2周、6個月的Oswestry評分均較治療前降低,差異均有統計學意義(P<0.05);治療后2周、6個月各治療方式Oswestry功能障礙指數比較,差異均無統計學意義(P>0.05).(表2)

表2 不同治療方式患者治療前后Oswestry功能障礙指數的比較

2.3 治療前后Karnofsky評分的比較

PVP/PKP術、椎體開放手術、常規化療患者治療后2周、6個月的Karnofsky評分均較治療前升高,差異均有統計學意義(P<0.05);治療后2周、6個月各治療方式Karnofsky評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05).(表3)

表3 不同治療方式患者治療前后Karnofsky評分的比較

3 討論

漿細胞骨髓瘤患者大多會出現溶骨性骨病變,進一步導致各種骨骼受損事件,長期發展會引起高鈣血癥、病理性骨折等,嚴重時會壓迫患者脊髓、神經[9].這些事件嚴重影響了患者生活質量,降低患者遠期生存率.近年來,隨著針對漿細胞骨髓瘤病變機制的深入了解,關于漿細胞骨髓瘤治療的臨床方案也不斷發展[10].目前關于臨床治療漿細胞骨髓瘤的研究不在少數,如王桂臣和李敏[11]探討了孤立性骨骼漿細胞瘤的診斷治療,發現該腫瘤為少見的低惡性腫瘤,主要通過放療和手術治療;吳垠和黃仲夏[12]綜述了MM伴外漿細胞瘤的診治進展,發現目前對于MM伴髓外病變的治療沒有明確的最佳方案.但這些研究存在著研究片面淺顯、結論不統一等問題.因此本研究針對收治的36例漿細胞骨髓瘤患者的治療方案進行了分析,并對比了患者治療前后各項指標,旨在為臨床治療骨髓瘤相關骨骼病變提供借鑒,提高患者生活質量.

本研究對比分析了36例漿細胞骨髓瘤患者行不同治療方案前后的VAS評分、Oswestry指數、Karnofsky評分,發現不同治療方式應用后患者疼痛均減輕.出現這一結果的原因可能是:常規化療作為治療漿細胞骨髓瘤的主要手段,具有創傷小,對患者生理、心理刺激較小等特點,能夠較手術治療更好地緩解患者疼痛.而由于骨髓瘤患者的疼痛大多來自腫瘤或發病部位骨骼的機械強度減弱,多數患者初次就診時出現程度不同的椎體壓縮骨折,選擇PVP和PKP手術方式可有效治療[13].由于MM患者相對預期壽命較長,根據患者病情選擇合適的手術干預很有必要,而針對SM患者,可行合理的手術延長其發展為MM的時間[14].由于該疾病多發于中老年群體,易出現術后并發癥,必要時應聯合血液科、腫瘤科會診,通過評估患者身體狀況、生命體征,綜合選擇治療方案[15].

綜上所述,不同治療方式對漿細胞骨髓瘤患者治療均有一定效果,臨床治療時可綜合評估患者身體狀況、體征與腫瘤類型,選擇合適的治療方案.