心理干預在晚期肺癌患者化療中應用效果的研究進展

蒙麗艷,王悅

廣東省人民醫院南海醫院重癥監護治療病房,廣東 佛山5282510

肺癌是呼吸系統中最常見的惡性腫瘤,其發病率和病死率均位居世界全部惡性腫瘤的首位[1].肺癌的病因較為復雜,迄今尚未有明確定論,主要考慮與吸煙、職業、環境、電離輻射、大氣污染及遺傳等因素有關,其中,長期大量的吸煙與肺癌發病密切相關,有研究證實,長期大量吸煙人群的肺癌患病風險較不吸煙人群高10～20倍[2].根據國際癌癥研究機構(International Agency of Research on Cancer,IARC)的統計數據顯示,截至2012年,全球肺癌的新發病例達182.5萬例,死亡病例達159.0萬例,而中國的新發病例約為65.3萬例,死亡病例約為59.7萬例;且近年來,由于受大氣污染、工業化加劇等諸多因素的影響,肺癌的發病率呈現逐漸升高的趨勢,且發病趨于年輕化,嚴重威脅著人類的生命健康[3].肺癌早期起病較為隱匿,多數患者的首發癥狀類似于呼吸道感染,包括咳嗽、發熱等,易被患者所忽視,造成臨床上大多數患者就診時已處于中晚期,導致患者失去了最佳的手術時機.對于晚期肺癌患者,臨床上多采用以化療為主的綜合治療方案,其對延長患者的生存期和改善患者的預后具有重要的意義[4].但有研究證實,長期化療會帶來胃腸道反應、骨髓抑制、疲勞和脫發等不良反應,嚴重影響患者的生活質量,增加患者的焦慮、抑郁等負面情緒,從而直接影響患者的化療效果和預后[5].傳統的單純生物醫學模式主要集中于對疾病本身的護理,忽視了心理因素對疾病的影響,而隨著生物-心理-社會醫學模式的建立和發展,護理在晚期肺癌患者生活質量中的作用越來越大,心理干預與晚期肺癌化療患者的療效、負面情緒、生活質量、疾病適應能力及預后密切相關.本文就心理干預在晚期肺癌患者化療中應用效果的研究進展作一綜述.

1 晚期肺癌的化療效果及存在問題

1.1 化療效果

手術治療和放射治療對于晚期肺癌患者的治療效果欠佳,因此,以化療為主的綜合治療方案常作為晚期肺癌患者的首選治療方案,且多種化療藥物在晚期肺癌的治療中得到了推廣,其中,鉑類藥物與第三代細胞毒性藥物聯合治療是目前最常用的一線化療方案.美國臨床腫瘤學會(American Society of Clinical Oncology,ASCO)報告指出,順鉑是治療晚期肺癌最有效的化療藥物,且單藥治療的緩解率為17.2%,與其他抗腫瘤藥物聯合治療的緩解率為30.0%～40.0%,并證實以鉑類藥物為基礎的雙藥聯合治療較單藥和三聯聯合治療的效果更佳[6].目前,可與鉑類藥物聯合作為一線化療方案的藥物包括紫杉醇、多烯紫杉醇、培美曲塞、長春瑞濱和吉西他濱等,較其他藥物能夠顯著延長患者的生存期.近年來,新型細胞毒性藥物替吉奧在晚期肺癌的治療中得到推廣,其是由吉美嘧啶、替加氟和奧替拉西鉀共同組成的復方制劑,有研究顯示,單用替吉奧治療晚期肺癌的總有效率為12.5%～22.0%,而聯合順鉑一線化療的總有效率高達67.9%,且患者對藥物的耐受性較好,有望成為晚期肺癌化療方案的新的選擇[7].

1.2 存在問題

1.2.1 心理問題 晚期肺癌患者多采用以化療為主的綜合治療方案進行治療,其中,鉑類藥物主要通過抑制腫瘤細胞DNA損傷后的自我恢復過程,從而抑制腫瘤細胞的增殖,以達到控制腫瘤進展、延長患者生存期的目的.但化療藥物會帶來胃腸道反應、肝腎功能不全和骨髓抑制等不同程度的不良反應,可對患者的身心健康及生活質量造成嚴重的影響,患者于化療期間易出現不同程度的

焦慮、抑郁等負面情緒,這不僅影響患者對化療的依從性,同時也可作為腫瘤的催化劑,加重患者的病情和降低患者的生活質量.薛洋等[8]研究顯示,晚期肺癌患者心理干預后的焦慮自評量表(selfrating anxiety scale,SAS)評分和抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)評分均低于對照組患者(P<0.05);同時發現,對晚期肺癌患者首次化療結束后進行生活質量評分,得分為4～5分的患者高達72.34%,高于對照組的29.79%(P<0.05),表明晚期肺癌患者化療過程中的焦慮、抑郁等負面情緒不僅會降低患者的生活質量,甚至會使患者出現厭世、自殺等惡性心理,從而導致化療中斷,具有極大的危害性.

1.2.2 癌性疼痛 癌性疼痛是加重晚期惡性腫瘤患者身心痛苦的重要因素,其原因包括腫瘤本身、腫瘤治療以及腫瘤間接所致的疼痛,其中,腫瘤直接所致的疼痛占據了極大部分,患者主要表現為機體全方位的疼痛,同時可出現強烈的植物神經異常的癥狀.50.0%～80.0%的晚期惡性腫瘤患者,其癌性疼痛由于各種原因而得不到有效地控制,極大地降低了患者的生活質量,同時也是誘發患者產生負面情緒的重要因素[9].有研究證實,除機體疼痛和植物神經異常外,心理異常和精神性疼痛也是癌性疼痛的重要表現,若持續的癌性疼痛得不到控制,患者可出現嚴重的焦慮、抑郁等負面情緒,最終加重患者病情,加速患者死亡,具有極大的危害性[10].晚期肺癌患者普遍存在癌性疼痛,癌性疼痛是造成患者病情惡化和生活質量降低,以及產生嚴重負面情緒的重要原因,多數患者存在焦慮、恐懼、孤獨、無助、絕望及厭世等負性心理應激.

1.2.3 化療不良反應 化療藥物雖然能夠控制腫瘤細胞的增殖,但其存在不同程度的不良反應.化療藥物的不良反應主要集中在以下5個方面[11]:①胃腸道反應.胃腸道反應是化療最常見的不良反應,包括惡心、嘔吐、厭食、便秘、腹瀉以及口腔炎等,其中,惡心、嘔吐、厭食的發生率最高,且癥狀最為嚴重,嚴重降低了患者的生活質量,影響了患者的治療依從性和信心,降低了化療療效.②化療藥物外滲及組織壞死.在使用化療藥物的治療過程中,化療藥物外滲對患者的皮膚、皮下組織、血管以及黏膜均產生不同程度的刺激,從而導致皮下組織壞死.③骨髓抑制.有研究顯示,在晚期肺癌化療的患者中,90.0%以上的患者出現了骨髓抑制,主要表現為紅細胞、白細胞和血小板減少,而白細胞中,中性粒細胞減少是首發表現,其次表現為血小板減少,甚至可出現血紅蛋白降低.目前常用的化療藥物中,卡鉑和吉西他濱的不良反應主要表現為血小板減少.④肝腎功能不全.部分患者肝臟代謝功能異常,存在較為明顯的肝腎功能不全.⑤其他不良反應,包括皮膚過敏、心臟毒性、肺毒性等,嚴重時可直接影響各重要臟器的功能.

2 心理干預在晚期肺癌化療中的應用現狀

隨著生物-心理-社會醫學模式的發展和完善,心理因素對疾病治療及預后的影響受到了高度的關注.既往認為心理干預僅作為輔助護理方案,并非疾病護理的必需品,因此未受到足夠的重視.然而,近年來,有研究證實,有效的心理干預不僅可以改善晚期肺癌患者的負面情緒,提高患者的生活質量,同時還能夠提高化療療效,延長患者的生存期,心理干預已逐漸成為晚期惡性腫瘤患者治療中不可或缺的一部分,具有重要的臨床意義[12].目前,用于晚期肺癌患者心理干預的方法較多,包括理性情緒療法、應激免疫療法、放松訓練療法等,其中,放松訓練是以行為治療為基礎所衍生出的心理干預方案,通常采用某些固定的訓練方法使機體處于放松的狀態,使患者達到心理和生理的放松,具體包括漸進性放松、氣功放松、生物反饋放松、表象/想象放松、呼吸放松及音樂放松等,通常多種放松方法可聯合應用,達到興奮機體副交感神經系統的目的,最終改善患者緊張、焦慮等負面情緒.

2.1 音樂療法

音樂療法是屬于心理干預范疇的一種方法,音樂本身具有特定的旋律、音色及音調,不同音樂因存在不同的特征,通過將復合聽覺信息傳入至大腦,使患者在知覺與情感上產生共鳴,同時協同調節全身各個器官,最終改善患者的軀體癥狀和負面情緒.朱淵等[13]研究發現,音樂療法不僅可提高肺癌術后化療患者主動化療的能動性,減輕患者的焦慮、抑郁等負面情緒,同時音樂療法還能夠減輕患者的胃腸道不適,維持機體生命體征的穩定,促進患者軀體癥狀的恢復,從而增強患者治療的積極性,加速患者身體恢復.曹燕華等[14]研究顯示,播放《陽春白雪》《春江花月夜》及《平湖秋月》等音樂能夠明顯改善晚期肺癌患者化療期間的心理狀況,提高患者的睡眠質量,有助于減少睡眠藥物的服用量,促進患者化療期間的身心健康.

2.2 肌肉放松

肌肉放松又稱"松弛訓練",是一種通過訓練有意識地控制自身的生理和心理活動、降低機體喚醒水平、改善機體紊亂功能的心理干預方法.漸進性肌肉放松訓練是一種較為成熟的心理干預方法,其理論基礎建立在"軀體"和"心理"兩方面,"軀體"出現改變時可伴隨"心理"發生改變,對肌肉進行放松訓練,能夠間接調節患者的心理情緒,使患者保持心情舒暢,從而減輕患者焦慮、抑郁等負面情緒.目前,肌肉放松訓練在晚期肺癌的化療中已得到廣泛的應用,其具有能夠改善患者負面情緒、減輕化療所致的胃腸道反應等多種作用.張麗君等[15]研究顯示,漸進性肌肉訓練能夠使肺癌化療患者放松全身肌肉,改善患者的主觀體驗,從而減輕患者的負面情緒和疲勞.張俠等[16]研究顯示,漸進性肌肉放松訓練能夠優化晚期肺癌化療患者的應對方式,促使患者建立積極的應對方式,避免回避、屈服等應對方式,且漸進性肌肉放松訓練能夠改善患者的情緒,促進疾病的恢復.Rand等[17]研究顯示,漸進性肌肉放松訓練能夠減少晚期肺癌患者因化療所致的惡心、嘔吐等胃腸道反應,緩解緊張、焦慮等負面情緒,增強患者的信心,促進患者機體恢復.

2.3 分散注意力

晚期肺癌患者因病情較為嚴重,往往伴隨各器官的轉移,其中,晚期腦轉移最為常見,據統計顯示,約有25.0%以上的晚期肺癌患者伴有腦轉移,表現出認知功能改變、行為改變、步伐失調、視覺變化、語言障礙、頭痛、癲癇發作等癥狀,其中,認知功能改變主要集中表現為邏輯紊亂、注意力和記憶力變差等[18].同時有研究發現,長期化療可能導致患者出現沮喪、神志不清等表現,俗稱"化療腦"[19];也可導致患者注意力不集中,易出現焦慮、抑郁等負面情緒,最終影響化療療效及預后.加之晚期肺癌患者因受自身身體狀況的諸多影響而更加關注自身的病情,并產生負面情緒,而隨著負面情緒的加劇,很容易形成負面情緒與病情加重的惡性循環,因此,分散患者的注意力則顯得尤為重要.音樂療法、漸進性肌肉放松療法和引導性意向療法等均可通過轉移患者的注意力將患者從晚期肺癌和化療的情景中轉移出來,從而緩解患者的負面情緒,減少條件性胃腸道反應、疼痛等癥狀的發生.胡家才等[20]研究顯示,采用對癥音樂療法可對具有不同性格的晚期肺癌患者有針對性地改善其失眠、緊張、焦慮、煩躁及抑郁等癥狀,促進患者情緒的恢復,同時發現,對癥音樂療法能夠改善Th1/Th2細胞因子失衡的免疫狀態,提示音樂療法通過轉移患者注意力,不僅可以促進患者機體的恢復,且能夠增強患者的免疫功能.江錦芳等[21]研究顯示,干預后,患者的焦慮評分明顯降低,同時惡心、嘔吐等癥狀明顯減輕(P<0.01),表明化療意象放松療法可基于細膩柔和的音樂襯托,通過轉移和分散患者的注意力,從而減輕腫瘤化療患者的負面情緒.

2.4 認知行為療法

晚期肺癌患者受病情和情緒等因素的影響,容易建立錯誤的認知觀,從而喪失戰勝疾病的信心,甚至部分患者最終拒絕治療,嚴重影響化療效果和預后.因此,根據晚期肺癌患者的不同性格,采用認知行為療法積極糾正患者的錯誤認知,促使其建立正確的腫瘤認知觀,正視肺癌,增強治療和康復的信心,對晚期肺癌化療患者的治療及預后尤為重要.認知行為療法能夠讓肺癌患者消除不良情緒,建立正確的疾病認知觀,從而使其提高治療的依從性.王繼紅[22]通過對60例肺癌化療患者行認知行為療法,觀察其對患者不良情緒及生活質量的影響,結果顯示,兩組患者干預后的SAS和SDS評分均低于干預前(P<0.05),且觀察組患者SAS和SDS評分下降的幅度較對照組更為明顯(P<0.05),表明積極的認知行為療法可緩解肺癌化療患者的焦慮、抑郁情緒,提高其生活質量.汪浩等[23]研究顯示,認知行為療法不僅可以降低患者化療后的焦慮、抑郁評分,還能夠提高患者的認知、情感、角色、軀體等評分和患者的生活質量,減輕疲勞、便秘、食欲下降和呼吸困難等癥狀以及化療所致的不良反應.

2.5 情緒疏導

情緒疏導是改善患者負面情緒的重要環節,準確地評估患者緊張、焦慮及抑郁等負面情緒,積極鼓勵患者傾訴自身的負面情緒,傾訴存在困擾、不愉快的經歷和內心感受,有助于患者宣泄壓抑的情緒,釋放心理壓力.楊新輝等[24]研究顯示,情緒疏導不僅能夠降低肺癌化療患者的抑郁評分,同時行情緒疏導患者的生命質量測評問卷評分明顯高于未行情緒疏導的患者(P<0.01),提示情緒疏導對改善患者負面情緒和提高患者生活質量均具有積極的作用.同時付立萍等[25]研究對行手術的晚期肺癌患者進行情緒疏導,結果顯示,患者術后5天的SAS和SDS評分均明顯低于患者術前1天的SAS和SDS評分(P<0.01),同時患者的生活質量得到明顯提升,表明情緒疏導不僅可改善患者的負面情緒,同時對患者的生活質量也具有明顯的改善作用.

2.6 家庭社會支持

有研究證實,社會支持在應激源中起著良好的緩沖作用,給予患者有效的社會支持能夠為其提供個體保護,有助于促進患者建立良好的心理狀態,改善患者的神經內分泌功能,并且對患者的免疫功能、化療療效及預后均具有積極的作用[26].同時,良好的社會支持還能夠與患者建立良好的溝通,掌握患者的真實感受,從而為患者減輕心理負擔,緩解其不良情緒,增強患者的治療及康復應對能力.鄭雙雙和吳柳[27]研究顯示,晚期肺癌化療患者的社會支持度與其回避、屈服應對方式呈負相關(P<0.05),同時與生活質量和面對應對方式呈正相關(P<0.01),證實良好的社會支持有助于患者建立積極的應對方式,提高生活質量.相關研究表明,家庭支持是保證患者生活質量和心理健康的基礎,家庭成員作為晚期肺癌患者化療中最主要的支持者,能夠幫助患者建立戰勝疾病的信心,減輕化療帶來的痛苦,從而提高患者的生活質量,改善患者的負面情緒[28].黃世俊和凌艷[29]的研究顯示,晚期肺癌化療患者的家庭支持度越高,患者的生活滿意度、健康與功能及總生活質量評分越高,同時患者的SAS和SDS評分均有所降低,表明家庭支持直接影響晚期肺癌患者的負面情緒和生活質量,需在臨床治療和護理過程中高度重視.

3 小結

晚期肺癌化療患者不僅遭受著疾病本身對身體的影響,同時還受心理問題的影響,心理問題是影響患者化療效果及預后的重要因素,在臨床治療及護理的過程中,應積極地對患者進行心理干預,以減輕化療帶來的不良反應,促進患者建立正確的疾病認知觀,消除其負面情緒,使其保持樂觀、積極、放松的情緒.另外,良好的社會支持和家庭支持尤為重要,且需患者配合養成正確、合理的生活飲食習慣,從而共同改善患者的焦慮、抑郁等負面情緒,減少化療所致的胃腸道不適、骨髓抑制等不良反應,提高患者的生活質量和預后.因此,在晚期肺癌患者的化療過程中,應積極給予正確的心理干預措施,以達到提高護理質量、改善患者負面情緒、提高化療效果和生活質量的目的.