單孔胸腔鏡下右肺上葉單倉血管組合處理法在肺癌手術中的應用和體會△

賀長軍,郎耀國,李英濱,白雪,孔祥龍,朱開彬,孫鳳林,曲昌發,徐世東

哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院胸外科,哈爾濱1500810

肺癌是全球男性和發達國家女性腫瘤病死率 最高的疾病[1-2].目前,外科手術仍然是治療肺癌的主要方式之一.隨著科學技術的飛速發展,肺癌的外科手術已經從傳統的開胸手術逐漸過渡到胸腔鏡手術.而伴隨著生活水平的不斷提高,人們對疾病的治療已經不僅僅滿足于療效,同時也對術后創口的美觀、術后較輕的疼痛及快速康復等有較高的需求[3-4],隨著手術設備的不斷更新和手術技巧的不斷提高,胸腔鏡手術已經從傳統的3～4個操作孔逐漸過渡到1個操作孔進行操作和手術.Yamamoto等[5]和Rocco等[6]首先利用單孔胸腔鏡進行胸膜活檢和一些較小的肺部手術,包括肺葉楔形切除.而單孔胸腔鏡的開展是由Gonzalez團隊[7-8]開始的,并且進行了肺葉切除、肺段切除、雙袖式切除的探索并取得成功.單倉血管組合處理法是先打開右肺上葉的斜裂和水平裂,充分暴露動脈血管,然后游離右肺上葉支氣管和右肺上葉靜脈,首先離斷支氣管,再將淋巴結向遠端充分游離,將游離的右肺上葉尖前干動脈、右肺上葉后升支動脈和右肺上葉靜脈用一個血管釘倉離斷,完整切除肺葉.哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院從2015年6月成功進行了單孔胸腔鏡下右肺上葉切除開始的2年時間中,已經為800多例肺癌患者進行了單孔胸腔鏡下胸膜活檢、亞肺葉切除、肺葉切除、肺段切除、肺葉的袖式切除等手術,其中右肺上葉單倉血管組合處理法肺葉切除術的效果良好,現報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月至2016年12月在哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院行手術治療的早期非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者的病歷資料.納入標準:①術前根據影像學證據等證實,臨床分期為T1～2N0M0,腫瘤位于右上肺,縱隔淋巴結最大徑<1 cm;②行單孔胸腔鏡下右肺上葉切除術+系統淋巴結清掃術;③術后病理檢查證實為NSCLC;④有完整的臨床及隨訪資料.排除標準:合并其他惡性腫瘤或有其他惡性腫瘤病史者.根據納入和排除標準本研究共納入NSCLC患者180例,其中有48例患者行正電子發射計算機斷層顯像與計算機斷層掃描術(positron emission tomography-computer tomography,PET-CT)檢查,均未見縱隔淋巴結轉移或放射性濃聚,119例患者術前行計算機斷層掃描術(computer tomography,CT)引導下腫瘤穿刺術,明確病理診斷.根據治療方法不同將患者分為單倉血管組和傳統組,其中單倉血管組患者78例,采用單孔胸腔鏡下右肺上葉單倉血管組合處理法肺葉切除術治療;傳統組患者102例,采用傳統的單孔胸腔鏡下右肺上葉切除術治療.兩組患者的性別、年齡、吸煙史、腫瘤直徑等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)(表1),具有可比性.

表1 單倉血管組與傳統組患者的基本臨床特征

1.2 手術方法

1.2.1 單孔胸腔鏡下右肺上葉單倉血管組合處理法 采用全身麻醉雙腔氣管插管,健側通氣,健側90℃側臥位,取腋前線和腋中線之間的第五肋間長約3.5 cm切口,放置切口保護套,在保護套上縫合雙七線固定胸腔鏡,扶鏡助手站于患者背側,操作者站于患者腹側,采用電鉤和鈍頭吸引器的方法首先打開右肺上葉的斜裂和水平裂及縱隔胸膜,暴露右肺下葉背段動脈、右肺中葉動脈、右肺上葉后升支血管,游離右肺上葉支氣管,在離斷右肺上葉支氣管后,游離右肺上葉靜脈、右肺上葉尖前干動脈,繼而聯同右肺上葉后升支動脈一起一釘倉完整切斷血管(圖1).切除右肺上葉.

1.2.2 傳統的單孔胸腔鏡下右肺上葉切除術 采用的麻醉方式、手術體位以及切口等操作與單倉血管組合處理法相同.不同之處在于解剖順序的改變.傳統的右肺上葉切除手術過程即電鉤或超聲刀打開縱隔胸膜,由淺入深逐層游離右肺上葉靜脈,鏡下血管直線切割閉合器離斷右肺上葉靜脈,電鉤或超聲刀游離右肺上葉尖前干血管,鏡下血槍離斷右肺上葉尖前干血管,解剖游離右肺上葉后升支血管,鏡下血槍離斷,解剖游離右肺上葉支氣管,鏡下直線切割閉合器離斷右肺上葉支氣管,最后離斷葉裂,切除右肺上葉.

1.3 觀察指標及評價方法

比較兩組患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃情況(根據術中淋巴結分組清掃和術后病理結果統計)、術中出血量、術后24 h視覺模擬評分法(visual analogue score,VAS)評分、術后24 h胸腔引流量、不良反應發生情況、術后住院時間及手術器械費用情況等.

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0軟-件對數據進行分析,計量資料以均數±標準差()表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以例和率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗.以P<0.05為差異有統計學意義.

2 結果

180例早期NSCLC患者均順利完成胸腔鏡下肺葉切除術及系統淋巴結清掃,術中未增加操作孔、無中轉開胸、無手術期間死亡.兩組患者的術中出血量、淋巴結清掃組數、淋巴結清掃數目、24 h胸腔引流量、術后住院時間比較,差異均無統計學意義(P>0.05).單倉血管組患者的手術時間明顯短于傳統組,手術器械費用明顯低于傳統組,差異均有統計學意義(t=20.517、14.032,P<0.01);單倉血管組患者的VAS評分低于傳統組,差異有統計學意義(t=3.662,P<0.05)(表2).單倉血管組患者的術后不良反應發生率為5.13%(4/78),低于傳統組的14.71%(15/102),差異有統計學意義(χ2=4.294,P<0.05).

表2 兩組患者的圍手術期指標(±s)

表2 兩組患者的圍手術期指標(±s)

指標手術時間(min)術中出血量(ml)淋巴結清掃組數淋巴結清掃數目VAS評分24 h胸腔引流量(ml)術后住院時間(d)手術器械費用(千元)31.90±6.15 142.80±86.43 6.67±1.43 19.07±4.87 3.23±1.18 294.07±132.87 5.07±0.87 17.87±3.23 49.05±6.21 125.90±86.69 6.80±2.43 17.24±4.02 3.71±1.19 315.07±124.87 5.73±1.37 29.07±6.54單倉血管組(n=78)傳統組(n=102)

3 討論

目前,中國肺癌的發病率仍然居世界惡性腫瘤首位,而右肺上葉是腫瘤的易發部位,因此,右肺上葉腫瘤的切除是臨床常見的一種術式.肺癌患者治療過程中常常面臨經濟負擔過重的問題,加上有限的醫療資源,如何在節約成本的前提下完成手術治療,減輕患者的經濟壓力是臨床需要面臨的一個課題.

單孔胸腔鏡手術具有手術創口小、創口少、術后恢復快、術后呼吸道不良反應少、住院時間短等優勢[9-10].隨著快速康復理念的深入人心,接受單孔胸腔鏡肺葉切除手術的患者日益增多,單孔胸腔鏡手術具有多種術式,如傳統的肺葉切除、單向式肺葉切除[11]等,而每一種手術術式均有其優缺點.傳統的胸腔鏡下右肺上葉切除術的肺門解剖順序通常為動脈-靜脈-支氣管,該手術術式的風險相對較小,通常用于比較復雜或困難的手術中;但其缺點為手術過程繁雜,需要反復上下前后牽拉肺葉,手術時間較長.單向式右肺上葉切除的流程是從肺門表層結構開始向里依次解剖,按先后遇到的結構順序一一處理,上葉由前到后,下葉由下往上,操作在一個方向上前進,術中暴露較為簡單,該手術術式先避開葉間裂的操作,準確處理肺血管,對葉間裂發育不全的患者較為適用.但其缺點為單向式操作與傳統解剖順序及位置的變化,對初學者而言容易出現操作失誤,如誤切上下葉交界處動脈支,下葉切除誤把主支氣管當成下葉支氣管等.而本研究創新應用的單倉血管組合處理法首先打開葉裂,然后處理支氣管,最后利用一個血管閉合器將右肺上葉靜脈、右肺上葉尖前干動脈、右肺上葉后升支動脈3支血管同時閉合切斷,切除肺葉.這種手術方法避免了傳統手術方式所要做的透靜脈、右肺上葉尖前干動脈、返支動脈和氣管等4次游離過程,只需要游離2次的時間,在縮短了手術時間的同時簡化了手術流程.無論是傳統的胸腔鏡右肺上葉切除還是單向式肺葉切除,靜脈和動脈均需要一支一支清除,因此需要2～3個手術釘倉,而本研究采用的單倉血管組合處理法只需要1個釘倉,降低了手術耗材,減輕了患者的手術費用.但單倉血管組合處理法也有局限性,如安全性問題,其要求術者的手術技巧要比較熟練,器械安全性要強.另外術中操作要注意動靜脈瘺的問題,在組合處理血管時要注意血管不能重合或疊加,將待處理的血管充分游離裸化,使血管自由度增加,將血管平鋪于血管閉合器上,避免血管的重疊與交叉,從而避免動靜脈瘺的形成.由于血管之間、血管與氣管之間往往會有淋巴結,如果病灶為惡性,采用血管組合處理時有淋巴結清掃不徹底的風險,因此單倉血管組合處理需要將血管之間、血管與氣管之間靠近血管的淋巴結向血管遠端游離或清除.

綜上所述,單倉血管組合處理法在單孔胸腔鏡下右肺上葉肺癌根治術和右肺上葉切除中的應用是安全有效的,其不僅能夠簡化手術流程,節約手術時間,減輕患者術后疼痛程度,降低不良反應發生率,還能夠節約患者的手術費用降低手術成本,不失為一種好的新型手術方式,有廣闊的應用前景.而這種單倉血管組合處理法不僅對于右肺上葉切除適用,對于部分符合條件的手術難度較大的左肺上葉切除的患者也是適用的,而且更加節約時間,手術費用節約的更多,條件合適的患者,一倉可以同時閉合左肺上葉6～7支血管,簡化了手術步驟,但對于術者的手術技巧要求更高.而且,該種方法必須是合適的患者,對于有些難度較大的患者仍需要按照常規手術方式切除.