G省公立醫院債務現狀分析與防范化解的思考

■謝謀盛 魯燕峰

為全面摸清G省公立醫院現階段長期債務情況，確保公立醫院的可持續發展，G省衛生主管部門開展縣級以上公立醫院長期負債情況專題調研，調查對象包括G省省直醫院10家、各設區市所轄縣級以上公立醫院230家。抽取樣本地區，現場調研了G省縣級以上公立醫院長期債務的現狀。筆者有幸受邀參與了此次過公立醫院長期債務的調研，受益匪淺，現將調研結果與大家共同探討，愿為公立醫院負債的防范與改善，提出一點淺見。

2017年末，G省共有 282家公立醫院，各級公立醫院的長期負債總額為115.39億元，其中：城市醫院占50.9%，區級醫院占5.5%，縣級醫院占43.6%。長期負債主要包含長期借款、長期應付款。其中長期借款主要由基本建設負債和設備購置負債組成，這也是大多數公立醫院舉債的主要用途。2017年末G省各級公立醫院長期借款總額99.93億元，占長期負債的86.6%，其中基本建設負債總額59.71億元，設備購置負債總額12.32億元；長期應付款15.46億元。

一、各級公立醫院的長期負債調研情況

1.城市醫院。

G省城市醫院共70家，長期負債總額為58.73億元。其中長期借款總額54.4億元，主要包含基本建設負債總額36.71億元，設備購置負債總額8.01億元，長期應付款4.34億元。G省70城市醫院大多地處城市中心，占有區域優勢和多種資源優勢，年診療人次數達2849萬人次，占G省總診療人次數的43.3%，長期借款占長期負債比重高達92.63%，且近3年都高達92%以上，這一比例長期居高不下，反映了城市醫院的融資用途主要是基本建設和設備購置，融資方式多樣，以銀行貸款、各類債券、其他借款為主。

2.區級醫院。

G省區級醫院共31家，長期負債總額6.38億元。其中：長期借款總額4.5億元，主要包含基本建設負債總額1.78億元，設備購置負債總額0.74億元；長期應付款1.88億元。因區級醫院數量最少，年診療人次數僅382萬人次，占G省總診療人次數的5.8%，規模相對較小，融資方式較單一，大多數采用銀行貸款購置設備。其長期借款占長期負債的比重較城市、縣級醫院略低一些，為 70.53%，但近 3年也呈現持續增長趨勢。

3.縣級醫院。

G省縣級醫院共181家，長期負債總額50.28億元。其中長期借款總額41.04億元，主要包含基本建設負債總額21.22億元，設備購置負債總額3.56億元；長期應付款9.24億元。2017年縣級醫院診療人次數高達3352萬人次，占G省總診療人次數的50.9%，2017年末長期借款占長期負債比重高達81.62%，較2016年同比下降了5.31%。縣級醫院的長期借款在一定程度上得到了控制，但縣級醫院融資方式靈活多樣，分別為銀行貸款、非銀行金融機構融資、各類債券、其他借款，融資用途也不局限于基本建設、購置設備，還有其他用途：例如醫院院區搬遷、維持日常運行、借新債還舊債等?？h級醫院大多舉債運營，償債壓力較大，存在一定的財務風險。

二、公立醫院負債及償債能力分析

G省公立醫院2017年衛生財務年報數據顯示：

1.公立醫院綜合資產負債率為48.94%，其中：城市醫院綜合資產負債率47.55%，區級醫院綜合資產負債率59.22%，縣級醫院綜合資產負債率49.86%。由于衛生財務年報數據統計樣本量大達282家，掩蓋了一些大型城市醫院、縣級醫院資產負債率已超警戒線70%的實際情況，個別縣級醫院資產負債率高達120%以上，運營情況堪憂。

2.公立醫院整體流動比率為1.45，其中城市醫院流動比率為1.51，區級醫院流動比率為1.20，縣級醫院流動比率為1.39，普遍低于風險值2，說明有部分醫院已經出現流動資產償還流動負債的能力較弱。

3.各級公立醫院的速動比率雖大于1，但實地調研地區各級公立醫院專題匯報反映醫院醫改后醫療服務價格補償不到位，地方財政投入不足，現金流十分緊張，現行的醫?？傤~付費制長期占用醫院流動資金，人力成本、運行成本逐年增大，導致公立醫院持續虧損和長期負債經營。

三、G省各級公立醫院長期債務調查分析

1.省直10家公立醫院長期債務。

截至2018年5月，省直10家公立醫院融資總金額為30.8億元，2017年末長期債務總額為28.2億元，占城市醫院長期債務總額的48%。2018年應償還本息3億元，2019年應償還本息 4.5億元，2020年應償還本息4.2億元，省直10家醫院近三年年均結余分配金額為8.9億元。總體上看，省直公立醫院按近三年年均結余分配金額水平，償付2018～2020年長期債務的應付本息后仍有結余。9家省直醫院通過銀行貸款、各類債券融資用于醫院基本建設、設備購置和其他用途，1家醫院無長期債務。

據調查，5家省直三甲醫院，因新院建設屬省級重點建設項目，獲得地方政府債券、政府貼息貸款，但是后續建設支出如新院區室內外裝修、信息網絡建設、醫療設備采購等款項資金需求量大，償還壓力巨大。有個別省直醫院因醫改政策性虧損遠超提高醫療服務收費的補償，當年醫療收支結余虧損金額較大，在一定程度上影響了醫院的持續經營，導致購貨款付款賬期被迫延長，有省直公立醫院人才流失嚴重。

2.各設區市公立醫院長期債務。

本次調查G省各設區市公立醫院共230家，覆蓋全省所有樣本地區的城市級、區級、縣級公立醫院。

一個新的理論體系的提出和實踐，必然需要突破舊理念和舊習慣的藩籬和禁錮。當前，基層監獄在踐行“五大改造”新格局中，主要存在以下問題：

根據本次調查結果，截至2018年5月，G省各設區市公立醫院融資總額為 174.2億元，2017年末長期債務年末總額為131.8億元，2018年應償還本息38.2億元，2019年應償還本息32.8億元，2020年應償還本息23.9億元，各設區市公立醫院近三年年均結余分配金額為5.6億元。由此可見，各設區市公立醫院按近三年年均結余分配金額水平，償付2018～2020年長期債務的應付本息有很大資金缺口，償債壓力大，很有可能出現財務風險。G省中、西部地區的各級醫院近三年年均結余分配金額的合計數為負數，總體上呈現虧損經營。

下面隨機抽取樣本地區的長期債務進行分析。

（1）G省南部地區。

本次調查了G省南部地區所轄40家公立醫院，含城市醫院7家，區級醫院4家，縣級醫院29家，共開放病床18 090張。各級醫院融資總額為37.2億元，納入地方政府債務平臺的長期債務金額僅為10.3億元。2017年末長期債務總額為27.1億元，2018年應償還本息5.2億元，2019年應償還本息 5.4億元，2020年應償還本息 5.5億元，近三年年均結余分配金額為2.8億元，償債壓力較大。

所轄7家城市醫院共開放病床5186張，融資總金額7.4億元，納入地方政府債務平臺的長期債務金額為5.0億元。2017年末長期債務總額為4.9億元，2018年應償還本息 1.4億元，2019年應償還本息1.5億元，2020年應償還本息 1億元，近三年年均結余分配金額為1.7億元。長期債務融資方式前三位分別為銀行貸款、各類債劵、非銀行金融機構融資，融資用途前三位分別為設備購置、基本建設、其他用途。

4家區級醫院共開放病床1635張，融資總金額0.9億元，未納入地方政府債務平臺。2017年末長期債務總額為1.2億元，2018年應償還本息0.5億元，2019年應償還本息0.4億元，2020年應償還本息 0.3億元，近三年年均結余分配金額為0.2億元。長期債務融資方式常采用銀行貸款、其他借款，融資用途多為設備購置、其他用途。

G省南部地區人口眾多，所轄29家縣級醫院共開放病床11269張，融資總金額 28.8億元，納入地方政府債務平臺5.2億元。2017年末長期債務總額為21億元，2018年應償還本息 3.2億元，2019年應償還本息3.5億元，2020年應償還本息4.2億元，近三年年均結余分配金額僅為0.9億元，償債壓力巨大。長期債務融資方式前三位分別為非銀行金融機構融資、銀行貸款、各類債劵，融資用途前三位排名分別為設備購置、基本建設、其他用途。

（2）G省西部地區。

本次調查了G省西部地區所轄17家公立醫院，含城市醫院5家，區級醫院4家，縣級醫院8家，共開放病床5 934張。各級醫院融資總額為18.8億元，納入地方政府債務平臺7.1億元。2017年末長期債務總額為15.6億元，2018年應償還本息3.4億元，2019年應償還本息2.5億元，2020年應償還本息 2.2億元，近三年年均結余分配金額為－0.5億元，整體出現負結余。

所轄5家城市醫院共開放病床3190張，融資總金額10.8億元，納入地方政府債務平臺5.2億元。2017年末長期債務總額為8.1億元，2018年應償還本息 1.8億元，2019年應償還本息1.2億元，2020年應償還本息1.3億元，近三年年均結余分配金額為0.3億元，償債壓力較大。長期債務融資方式分別為銀行貸款、各類債劵、非銀行金融機構融資、其他借款，融資用途主要用于設備購置、基本建設。

4家區級醫院共開放病床756張，融資總金額0.7億元，未納入地方政府債務平臺。2017年長期債務年末總額為0.4億元，2018年應償還本息0.2億元，2019年應償還本息 0.2億元，2020年應償還本息0.05億元，近三年年均結余分配金額為－0.08億元。長期債務融資方式采用銀行貸款、其他借款、非銀行金融機構融資，融資用途多為基本建設、設備購置、其他用途。

所轄8家縣級醫院共開放病床1988張，融資總金額7.2億元，納入地方政府債務平臺1.9億元。2017年末長期債務總額為7億元，2018年應償還本息 1.4億元，2019年應償還本息1.1億元，2020年應償還本息0.9億元，近三年年均結余分配金額為－0.7億元，償債壓力巨大。長期債務融資方式前三位分別為銀行貸款、非銀行金融機構融資、各類債劵，融資用途前三位排名分別為基本建設、設備購置、其他用途。

（3）G省東部地區。

本次調查了G省東部地區所轄37家公立醫院，包含城市醫院5家，區級醫院3家，縣級醫院29家，共開放病床12415張。各級醫院融資總額為27.2億元，已納入地方政府債務平臺的長期債務金額為12.2億元。2017年末長期債務總額為 22.8億元，2018年應償還本息8.8億元，2019年應償還本息 9.8億元，2020年應償還本息 4.6億元，近三年年均結余分配金額為1.2億元。

所轄5家城市醫院共開放病床2 619張，融資總金額3億元，納入地方政府債務平臺0.85億元。2017年末長期債務總額為2.3億元，2018年應償還本息 0.9億元，2019年應償還本息0.3億元，2020年應償還本息0.3億元，近三年年均結余分配金額為0.9億元。長期債務融資方式分別為銀行貸款、各類債劵、非銀行金融機構融資，融資用途主要用于基本建設、設備購置、其他用途。

本次調查3家東部地區區級醫院共開放病床1141張，融資總金額1.65億元，納入地方政府債務平臺1.2億元。2017年末長期債務總額為 1.4億元，2018年應償還本息1.3億元，2019年應償還本息 1.3億元，2020年應償還本息 1.3億元，近三年年均結余分配金額為0.04億元。長期債務融資方式僅采用銀行貸款，融資用于基本建設。

調查29家縣級醫院共開放病床8655張，融資總金額22.6億元，納入地方政府債務平臺10.1億元。2017年末長期債務總額為19億元，2018年應償還本息 6.6億元，2019年應償還本息 8.1億元，2020年應償還本息2.9億元，近三年年均結余分配金額為0.2億元，償債壓力巨大。該地區縣級醫院體量大，開放病床數占G省東部地區的70%，資金需求量大，融資方式多樣，多采用非銀行金融機構融資、銀行貸款、各類債劵，融資用途主要用于設備購置、基本建設、其他用途。

（4）G省中部地區。

本次調查了G省中部地區為國家新醫改首批試點地區，所轄9家公立醫院，含城市醫院3家，區級醫院1家，縣級醫院5家，共開放病床3701張。各級醫院融資總額為5.1億元，已納入地方政府債務平臺的長期債務金額為4.1億元。2017年末長期債務總額為4.5億元，2018年應償還本息0.8億元，2019年應償還本息0.14億元，2020年應償還本息0.16億元，近三年年均結余分配金額為-0.04億元，整體出現負結余。

所轄3家城市醫院共開放病床1984張，融資總金額 5億元，納入地方政府債務平臺4.1億元。2017年末長期債務總額為4.5億元，2018年應償還本息 0.8億元，2019年應償還本息0.13億元，2020年應償還本息0.13億元，近三年年均結余分配金額為－0.11億元。G省中部市人民醫院新院及綜合大樓建設，改善了G省中部市民群眾的就醫環境，提升了該市的綜合醫療水平，醫院有序發展，取得建設發展的新成效。由于建設資金除綜合大樓中央補助8859萬元外，其余建設資金都是自籌，大部分來源于銀行貸款。長期債務中納入地方政府債務平臺金額占融資金額的 81%，G省中部市財政對醫院的支持力度較大。2014年財政定向置換債券20 390萬元，緩解醫院院的債務利息支出，但不能根本性解決醫院的債務壓力。醫院綜合大樓建設還未完成，預計應付工程款5 000余萬元將進一步增大了該院的還債壓力。

本次調查1家區級醫院共開放病床20張，屬全額撥款事業單位，沒有長期債務。

所轄5家縣級醫院共開放病床1697張，融資總金額0.08億元，未納入地方政府債務平臺。2017年末長期債務總額為0.04億元，2018年應償還本息0.01億元，2019年應償還本息 0.003億元，2020年應償還本息0.02億元，近三年年均結余分配金額為0.07億元。融資方式多為銀行貸款，用于醫院基本建設。

四、公立醫院長期債務產生的原因

長期以來，公立醫院的基本建設和設備購置主要依靠醫院從外部融資解決，主要原因有：

1.醫改后醫院的業務收支結余情況不理想。

公立醫院突出公益性，不僅要為廣大患者提供日常就醫服務，還需要隨時完成政府派遣的衛生公共服務任務，隨之付出大量的人、財、物力成本?，F行財政補償機制的落實主要依據地方政府的財政能力，而不是公立醫院的實際支出水平為參考。公立醫院實施醫改取消藥品加成后，由于調整醫療服務價格不到位，財政補償不足，不能滿足公立醫院運營和發展的需求，導致全國近三成公立醫院出現醫療收支結余虧損。

2.公立醫院缺乏對應收醫療款的有效管理機制。

公立醫院常年被醫保占用大量資金，甚至長期掛賬無法收回。現行醫保政策實行總額包干，超支部分完全由醫院承擔，公立醫院面臨著做的多，虧的多。而醫保資金結算周期較長，結算資金到賬不及時，隨著業務增長公立醫院現金流量壓力加大。同時公立醫院加強醫保結算費用的審核對賬要求醫保、財務、信息等相關專業人才具備較強的專業勝任能力、溝通能力，借助信息化平臺加強稽核和催收，形成應收醫療款的長效管理機制。

3.公立醫院對融資籌集的資金缺乏科學統籌安排。

在公立醫院負債構成中，既有為了滿足醫院正常醫療業務發展產生的負債，也有規模的盲目擴張所致不當債務。公立醫院對所籌資金使用缺乏科學統籌規劃，籌款和用款存在一定的時間差，導致資金使用效率不高。對資金結構缺乏科學分析，忽略了各種籌資方式的優缺點和資金成本的考慮，不重視籌資結構與資金成本的關系，造成資金結構不合理。

五、防范和化解公立醫院債務風險的意見與建議

1.政府化債。

借鑒我國醫改試點省份安徽的做法，通過地方政府債務置換方式化解公立醫院一類存量，全面開展審計甄別，鎖定公立醫院二類、三類存量債務，實行“一院一策”，支持公立醫院多渠道化解二類、三類存量債務，加強公立醫院在建項目管理，建立公立醫院債務化解及管理工作獎補機制，加強新債源頭控制管理，完善投入機制。對公立醫院來說，政府化債無疑是解決債務問題的最佳出路，但同時對于醫院的運營還要加強監管，以防范化債之后繼續舉債的惡性循環。

2.盤活存量債務。

對于負債購置醫療設備的公立醫院來說，可以與社會資本或民營醫院通過建立區域性檢驗檢查中心，將醫療設備轉售或是以資產入股形式參與區域性檢驗檢査中心建設，既可以回收資金以償還債務，也有利于民營醫療機構和其他中小型公立醫院使用高端醫療設備，可在增加設備的使用頻率的同時大幅降低患者的檢查成本。

3.規范公立醫院融資管理。

雖然政府嚴格控制公立醫院建設規模、貸款行為，但收效甚微。甚至某些地方政府不投入，反而默許醫院舉債建設，給以相應銀貸款貼息政策。由于醫療資源配置和竟爭優勢的差異性，不同醫院的經營能力和償還水平各異，導致了一部分公立醫院通過借入流動資金以借新債還舊債，實質上等同于增加了政府性債務；另一部分屬于政府性債務的醫院負債，很多仍然是由醫院以醫療業務收支進行正常償還，并沒有最終形成事實上的政府債務，有些醫院不能按期償還形成拖欠。對于各級各類公立醫院，各級政府應當在嚴格控制公立醫院貸款規?？畹幕A上，按照醫院財務狀況和償債能力進行分類管控。

4.建立健全相關法律制度，改善公立醫院的籌資環境。國家層面已日益重視包括醫療領域在內的政府與社會資本的合作，2014年末出臺《關于創新重點領域投融資機制鼓勵社會投資的指導意見》等關于PPP合作機制的文件，更進一步為醫療領域的制度創新提供了空間。但PPP模式在醫療領域的具體操作實施細則仍未明確，相關制度建設還需加快進程，以便更好的指導醫院融資工作的開展。

5.完善醫保費用結算制度。加強醫院與醫保部門的協調溝通，探索建立科學合理的醫保結算辦法，按比例提前為醫院撥付醫保費用，最大限度地保障醫保資金回籠，確保醫保費用及時撥付，增強醫院資金周轉能力。

6.加強醫院內部管理，建立健全風險評估機制。加強對應收醫療款、預收醫療款的管理，優化資金結構，降低資金成本，對醫院舉債事項進行事前控制。公立醫院應積極推行總會計師制度，根據自身功能定位制定整體戰略規劃，完善醫院預算管理及債務的可行性研究，加快預算執行進度，最大程度爭取財政撥款（項目補助），積極應對財務風險，實施公立醫院經濟運行精細化管理。