急性白血病患者并發感染的病原菌分布及耐藥性特征分析

楊冠群

[摘要] 目的 探討急性白血病患者并發感染的病原菌分布，檢測并分析其耐藥性特征。 方法 選取2012年1月～2017年2月本院收治的確診急性白血病合并感染患者共60例，回顧性分析白血病患者的臨床資料，分析病原菌分布特征及耐藥性特點。 結果 白血病患者中檢出病原菌79株，其中革蘭陽性菌52株（65.82%），革蘭陰性菌20株（25.32%），真菌9株（11.39%）。革蘭陰性菌中又以大腸埃希氏菌最高，為22.78%，其次為肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞桿菌；革蘭陽性菌中主要為球菌屬，以金黃色葡萄球菌最高（5株，占6.33%）。G-菌對氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢曲松、左氧氟沙星等耐藥率較高；G+菌對青霉素、紅霉素、苯唑西林等耐藥率較高。檢出的多重耐藥菌有4種，其中MRSA占6.32%，PRSP占10.13%，CRAB占3.80%，CBPA占2.53%。 結論 AL患者感染的病原菌種類復雜，且具有多重抗生素耐受性的特點。臨床上應根據病原菌的分類合理使用或聯合使用抗生素進行治療。

[關鍵詞] 急性白血病；感染；病原菌；耐藥性

[中圖分類號] R551 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）17-0077-04

The distribution of pathogenic bacteria and antibiotic resistance characteristics in patients with acute leukemia complicated with infection

YANG Guanqun

Hematology Department，Changshu No.1 People's Hospital in Jiangsu Province，Changshu 215500，China

[Abstract] Objective To investigate the distribution of pathogenic bacteria in patients with acute leukemia complicated with infection， and to detect and analyze their antibiotic resistance characteristics. Methods 60 patients with acute leukemia with infection in our hospital from January 2012 to February 2017 were selected. The clinical data of leukemia patients were analyzed retrospectively. The distribution characteristics of pathogenic bacteria and the characteristics of drug resistance were analyzed. Results 79 strains of pathogenic bacteria were detected in leukemia patients， of which 52 were Gram-positive bacteria（65.82%）， 20 were Gram-negative bacteria（25.32%）， and 9 were fungi（11.39%）. Among Gram-negative bacteria， Escherichia coli was the most and accounted for 22.78%， followed by Klebsiella pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa. Gram-positive bacteria were mainly Staphylococcus， with Staphylococcus aureus accounting the highest（5 strains， 6.33%）. The resistance rates of G- bacteria to Ampicillin / Sulbactam， cefazolin， ceftriaxone and levofloxacin were relatively high. The resistance rates of G+ bacteria to penicillin， erythromycin and oxacillin were relatively high. There were 4 kinds of multiple resistant bacteria detected， of which MRSA accounted for 6.32%， PRSP accounted for 10.13%， CRAB accounted for 3.80% and CBPA accounted for 2.53%. Conclusion The pathogens in patients with acute leukemia complicated with infection are complex and have multiple antibiotic resistance. Clinically， antibiotics should be used rationally or jointly according to the classification of pathogenic bacteria.

[Key words] Acute leukemia； Infection； Pathogenic bacteria； Antibiotic resistance

急性白血病（acute leukemia，AL）是造血干細胞的惡性克隆性疾病，表現為不成熟白細胞劇增，惡性細胞的劇增和擴散，患者血液功能嚴重受損，免疫能力低下，同時因為化療制劑使用量大，患者易受病菌侵襲導致嚴重感染[1-2]。因此，感染是急性白血病患者致死的常見原因。臨床上，AL患者常使用大量的廣譜抗生素等抗菌藥物來抗感染，但由于病原菌對藥物的敏感性降低、耐藥性增強，給控制和治療AL患者并發感染增加了難度。為了指導臨床對感染的控制和用藥提供實驗室依據，本研究通過研究60例AL患者血培養陽性結果并進行病原菌藥敏試驗，分析了AL患者并發感染的病原菌分布特點和耐藥性特征，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2012年1月～2017年2月收治的確診為急性白血病合并感染患者共60例，年齡16～71歲，其中男33例，女27例。AL患者中檢出致病菌感染79例，其中男44例，女35例。

1.2 診斷標準

AL患者診斷符合《血液病診斷和療效標準》[3]，病原菌感染診斷符合衛生部《醫院感染診斷標準》[4]。

1.3 標本采集

采用無菌法，根據不同AL患者的感染特點和部位采集不同感染性的標本，上呼吸道感染者采用咽拭子標本采集；下呼吸道感染者取抗菌治療前的痰液作標本；泌尿道感染則取患者中斷尿液為標本；感染灶不確定患者則以血液作為病原培養標準。將患者不同感染性的標本分離培養，剔除同一患者相同部位的重復菌株。

1.4 檢測方法

細菌的分離、培養均參照《臨床檢驗操作規程》第3版進行[5]，培養出的病原菌菌落用VITEK-32細菌鑒定系統鑒定軍中，結果中剔除同一患者重復分離的菌株；在檢測出的菌種中，選擇代表性病原菌，用K-B紙片擴散法進行藥物敏感試驗，按醫院常用抗菌藥物種類選擇藥敏試紙，作出耐藥、中介和敏感等判定。質控菌株采用衛生部大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、糞腸球菌ATCC51299、肺炎鏈球菌ATCC43300。

1.5 統計學方法

急性白血病患者的病菌檢出情況藥情況及重耐藥菌分離率均百分率（%）來描述計數資料。

2 結果

2.1 AL患者中病原菌檢出情況

60例AL患者痰液送檢樣本培養陽性79株，G+菌檢出52株，占65.82%，G-菌檢出20株，占25.32%，真菌檢出9株，占11.39%。G-菌中檢出率較高的菌株為大腸埃希菌，占22.78%，G+菌中檢出率較高的為金黃色葡萄球菌，占6.33%。真菌中以白色念珠菌檢出率最高，占6.33%，見表1。

2.2 AL患者檢出革蘭陰性菌耐藥情況分析

檢出的52株G-菌中，大腸埃希菌構成比最高（18株，占22.78%），其對氨芐西林的耐藥率高達60%以上；15株肺炎克雷伯菌中分別有12株和11株對慶大霉素和頭孢唑林耐藥；9株銅綠假單胞桿菌中有6株對左氧氟沙星敏感，耐藥率高達66.7%，見表2。

2.3 AL患者檢出革蘭陽性菌耐藥情況分析

AL患者中共檢出20株G+菌株，以葡萄球菌屬為主，構成比占G+菌的70%。金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對青霉素耐藥率較高，分別為60.0%和66.7%，人葡萄球菌對苯唑西林的耐藥率達50.0%，腸球菌對青霉素和紅霉素的耐藥率較高，均為50.0%，而4株鏈球菌中檢出3株對紅霉素具有耐藥性，耐藥率高達75.0%。見表3。

2.4 AL患者多重耐藥菌分離率分析

AL患者中檢出的多重耐藥菌包括MRSA（methicillin-resistant staphylococcus）、PRSP（penicillin resistant streptococcus pneumoniae）、CRAB（carbapenem-resistant pseudomonas aeruginosa）及CRPA（carbapenem-resistant pseudomonas aeruginosa），其中以PRSP的分離率最高，占10.13%，見表4。

3 討論

急性白血病是由一種或多種造血干細胞或祖細胞惡化導致，也是目前最常見的惡性血液系統疾病，其發病率為5.68/10萬[6]。患者在治療過程中采用化療和多重免疫抑制劑聯合廣譜抗生素治療，導致機體抵抗力下降、體內菌群失調且易合并嚴重感染。同時抗生素的長期、反復使用使得細菌對抗生素藥物的耐受性逐步增強，耐藥率不斷提高，在一定程度上也降低了急性白血病患者的護理和治療效果[7-8]。抗生素藥量提高和耐藥菌耐藥性增加二者之間的惡性循環，患者遭受的痛苦不斷加深，如何有針對性地使用抗生素，降低病原菌感染的危害是急性白血病治療中較為關鍵的環節。

正常機體是一個天然的免疫系統，能夠抵抗來自病原菌的侵害。人體內的免疫系統包括三大部分：（1）免疫器官，如骨髓、淋巴、胸腺等；（2）免疫細胞，如淋巴細胞、單核巨噬細胞、中性粒細胞等；（3）免疫物質，如免疫球蛋白、干擾素、白細胞介素等。AL患者接受化療通常會導致以下免疫相關副作用的產生：骨髓抑制，臨床表現為白細胞、血小板的減少；免疫抑制，臨床表現為中性粒細胞、白細胞減少。AL患者機體免疫功能的減退使得該群體常伴發感染[9-10]。金廣霞等[11]研究發現AL患者住院期間感染率在50%以上，并以呼吸道感染為主。錢文輝等[12]研究證實AL患者念珠菌感染與化療導致的骨髓抑制息息相關。

本研究結果顯示，在60例AL患者中共檢出79株病原菌，種類繁多，以G-菌為主（52株，占65.82%），其中又以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主要病原菌，G+菌中則以葡萄球菌屬為主要菌株。近年來隨著抗菌藥物在臨床上使用范圍逐漸加強以及靜脈置管技術的逐步推廣，病原菌的耐藥性逐漸升高。G-菌中的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌能夠產生超廣譜的β內酰胺酶，多重耐藥菌常產生于這兩類病原菌[13]，有研究顯示金黃色葡萄球菌中MRSA引起的感染比例逐年升高[14-15]。本研究中大腸埃希菌對氨芐西林/舒巴坦的耐藥率最高，肺炎克雷伯菌對慶大霉素的耐藥率最高，球菌屬對青霉素的耐藥率普遍較高，鏈球菌對紅霉素的耐藥率最高。肺炎鏈球菌是社區獲得性感染的常見病原菌之一，本研究顯示在所有的檢出菌株中發現4類多重耐藥菌，其中以青霉素耐藥肺炎鏈球菌的檢出率最高，占10.13%，其次為MRSA，提示在急性白血病并發感染的治療過程中應盡快找尋病原菌，并選取窄譜抗菌藥物，降低耐藥菌株的發生率。

綜上所述，AL患者中檢出的多種病原菌耐藥率較高，且出現了多重耐藥菌。臨床上治療病原菌需謹慎用藥，對于G-菌感染可以考慮阿米卡星、妥布霉素、亞胺培南和哌拉西林作為治療藥物；對于G+菌感染可以考慮氨芐西林、阿米卡星、頭孢唑林、復方磺胺甲惡唑片和氯霉素作為治療藥物，必要時可以考慮兩種或多種藥物聯用，但是要控制施加頻率和施加量，避免病原菌耐藥性短期內提高。

[參考文獻]

[1] 梁利杰，梁華杰，孫慧. 急性白血病患者化療后感染的臨床分析[J]. 中華醫院感染學雜志，2014，24（15）：3744-3746.

[2] 徐祥梅，邢宏運，韓麗英. 急性白血病并發侵襲性真菌病臨床診治新進展[J]. 四川醫學， 2016，37（4）：455-458.

[3] 沈悌，張之南. 血液病診斷及療效標準[M]. 北京：科學出版社，2007：130-131.

[4] 中華人民共和國衛生部. 醫院感染診斷標準[J]. 中華醫學雜志，2001，81（5）：314-320.

[5] 中華人民共和國衛生部醫政司. 全國臨床檢驗操作規程[M].北京：人民衛生出版社，2006：1023-1026.

[6] 陳萬青，張思維，鄭榮壽，等. 中國 2009 年惡性腫瘤發病和死亡分析[J]. 中國腫瘤，2013，22（1）：2-12.

[7] 黃先豹，盧瑋，紀德香，等. 急性白血病患者化療后醫院感染危險因素分析[J]. 中華醫院感染學雜志，2014， 24（7）：1702-1704.

[8] 李蘭花，李秋環，冀學斌. 預見性護理在急性白血病患者大劑量化療后并發侵襲性肺部真菌病的應用[J]. 護士進修雜志，2015，30（9）：805-807.

[9] Bleakley M，Heimfeld S，Loeb K R， et al. Outcomes of acute leukemia patients transplanted with naive T cell-depleted stem cell grafts[J]. The Journal of clinical investigation，2015， 125（7）：2677-2689.

[10] Curran E，Corrales L，Kline J. Targeting the innate immune system as immunotherapy for acute myeloid leukemia[J]. Frontiers in oncology，2015，5（83）：1-9.

[11] 金廣霞，夏瑞祥，金鳳波，等. 778 例急性白血病患者院內感染的臨床分析[J]. 安徽醫科大學學報，2012，47（2）：213-216.

[12] 錢文輝. 急性白血病化療后醫院感染的臨床分析[J]. 中國當代醫藥，2014，21（8）：173-174.

[13] 向永勝，江炳東，楊波，等. 急性白血病患者血流感染的病原菌分布特點及耐藥分析[J]. 中華實驗和臨床感染病雜志（電子版），2016 10（4）：440-444.

[14] 劉育欣，王婷婷，肖玉玲，等. 不同臨床分類的急性白血病患者病原學數據分析[J]. 現代預防醫學，2016，10（53）：181-184.

[15] 寧方穎，藍建平，錢美華，等. 急性白血病患者敗血癥病原菌及耐藥性分析[J]. 中國衛生檢驗雜志，2017（11）：1642-1645.

（收稿日期：2017-12-27）