半髖關節置換、防旋型股骨近端髓內釘治療高齡不穩定型股骨轉子間骨折的效果比較

何健東　　梁篤　　李保林　　曾湘駿　　彭浩

[摘要] 目的 探討高齡不穩定型股骨轉子間骨折實施半髖關節置換、防旋型股骨近端髓內釘臨床治療效果比較。方法 隨機選取本院2015年3月～2016年1月收治的105例高齡不穩定型股骨轉子間骨折患者進行回顧性研究，按入院治療方式不同分為觀察組53例、對照組52例，對照組予半髖關節置換手術，觀察組予防旋型股骨近端髓內釘治療，對兩組手術情況、固定術后Harris評分、不良反應進行比較。 結果 兩組患者術后1、3、9個月Harris評分比較中觀察組術后1個月評分低于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05），術后3、9個月兩組評分比較差異無統計學意義（P>0.05），觀察組切口長度、手術時間、出血量優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），兩組住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05），觀察組并發癥發生率為11.3%，對照組為3.8%，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 臨床上針對高齡不穩定型股骨轉子間骨折，應當根據患者實際情況，選擇半髖關節置換、防旋型股骨近端髓內釘治療，最終促進患者術后康復。

[關鍵詞] 半髖關節置換；股骨轉子間骨折；防旋型股骨近端髓內釘；手術時間；康復

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）17-0067-04

Hemi-hip replacement and anti-rotation proximal femoral intrame-dullary nail for treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients

HE Jiandong LIANG Du LI Baolin ZENG Xiangjun PENG Hao

The Sixth Department of Orthopaedics， Guangzhou Zhenggu Hospital， Guangzhou 510045， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effects of hemi-hip replacement and anti-rotation proximal femoral intramedullary nail in the treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients. Methods 105 elderly patients with unstable intertrochanteric fractures who were admitted in our hospital from March 2015 to January 2016 were randomly selected and retrospectively studied. According to the hospital admission treatment methods， the patients were divided into observation group（n=53） and control group（n=52）. The control group received hemi-hip replacement. The observation group was treated with anti-rotation proximal femoral intramedullary nail. The surgical conditions， Harris score after fixation and adverse reactions were compared between the two groups. Results In the comparison of Harris score between the two groups at 1， 3， and 9 months after surgery， Harris score in the observation group at the 1st month after surgery was lower than that of the control group. There was a statistically significant difference between the two groups（P<0.05）， there was no significant difference in scores between the two groups at 3 and 9 months after surgery（P>0.05）. The incision length， operation time， and bleeding volume in the observation group were better than those in the control group. There was a statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. There was no statistically significant difference in the hospitalization time between two groups（P>0.05）. The incidence of complications was 11.3% in the observation group and 3.8% in the control group. There was a statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion For unstable intertrochanteric fractures in the elderly clinically， the hemi-hip replacement and anti-rotation proximal femoral intramedullary nail should be selected according to the actual conditions of the patients， to promote the patients' postoperative recovery finally.

[Key words] Hemi-hip replacement； Femoral intertrochanteric fracture； Anti-rotation proximal femoral intramedullary nail； Operative time； Rehabilitation

隨著我國老齡化社會進程不斷加快，導致臨床上股骨轉子間骨折發病率處于上升階段，此類疾病主要是由于大小轉子間連接位置出現骨折，臨床上此類疾病好發于老年患者，同樣也是導致患者出現關節功能障礙發生以及死亡的主要原因之一[1]。高齡老人體質以及骨質較差，并且患者骨質疏松，手術治療后，患者容易出現嚴重并發癥，進而造成患者生命安全威脅。臨床治療中，對于其內固定技術治療疾病，治療要求較高，需要根據患者骨折類型以及實際病情選取最佳手術方式，方能提高臨床患者治療療效，促進患者早日康復[2]。臨床上常規使用釘板內固定治療，手術時間較長，術中出血量較大，術后并發癥較多等，不利于患者后期康復。有研究表明，對此類骨折患者予以股骨近端防旋髓內釘以及半髖關節置換臨床治療效果各異[3]。本文就針對股骨轉子間骨折采取不同手術方式進行治療，對于其臨床上治療效果進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院2015年3月～2016年1月收治的105例高齡不穩定型股骨轉子間骨折患者作為本次研究對象，按照入院治療方式不同分為觀察組53例，對照組52例。納入標準[4]：本次所有患者均經過我院專業醫師確診；患者年齡≥80歲；無精神障礙、精神疾病發生；患者治療依從性好，能夠配合醫護人員后期治療；對本次試驗知情同意，并簽訂書面同意書。排除標準：存在嚴重心、肝、腎等嚴重原發疾病不適宜內固定材料以及假體植入者；不能耐受手術者；存在嚴重心、肝、腎等嚴重原發疾病者；一般資料不全者。對照組中男12例，女40例，年齡81～94歲，平均（86.4±3.1）歲，觀察組中男14例，女39例，年齡82～95歲，平均（89.6±4.5）歲，兩組一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術材料 半髖關節置換手術使用材料由施樂輝醫療器械公司所提供，其中有股骨柄假體為Synergy鈦合金柄以及雙動頭假體組成。本次試驗所有假體經過測試，不存在細胞毒性、抗原性，并且相容性良好。本次試驗手術中使用股骨近端防旋髓內釘內固定材料均由美國Synthes公司生產，手術中所有植入產品材料均為TTi-6A-7V合金材料所構成，材料均由髓內釘、尾帽、鎖定螺栓以及螺旋刀片所構成，手術中使用假體材料經過臨床上反復測試，并不存在細胞毒性、抗原性，生物相容性良好。

1.2.2 半髖關節置換手術 對照組患者予以半髖關節置換手術，所有患者予以腰硬聯合麻醉，做好消毒鋪巾處理，本次手術采取后外側入路方式，依次將患者皮膚、皮下以及深筋膜做好鈍性分離處理。手術醫師將患者轉子間周圍軟組織適當松解，并將骨折端暴露出來。使用復位鉗將骨折端暫時做好固定，并使用鋼絲捆扎處理。予以患者患肢內收內旋位，并將外旋肌群暴露出來，使用拉鉤保護好患者內側坐骨神經位置以及梨狀肌，依次將上下孖肌進行切斷處理，并將患者股方肌上部位置暴露出來。應當以“U”字形將關節囊位置切開處理，將患者髖關節暴露出來，并予以屈髖屈膝并內旋，使髖關節位置脫位之后，在患者小轉子上0.5 cm位置將平股骨頸位置鋸平。使用骨銼開路，并從最小號位置進行擴髓處理，充分擴髓處理之后，依次將試模柄打入進去，檢查相應配度良好后，將試模柄取出，做好沖洗，并同時將假體裝入其中。做好髖關節活動度以及穩定性測試，并使用生理鹽水沖洗，縫合關節囊以及外旋肌群位置，放置引流管1條，并逐層進行縫合處理，使用無菌敷料覆蓋傷口。

1.2.3 股骨近端防旋髓內釘內固定方法 觀察組予以股骨近端防旋髓內釘內固定方式，手術前予以患者仰臥臥位，并使仰臥肩位置處于墊高狀態，并予以患者麻醉處理。患者手術患肢予以牽引、外旋、外展手術進行復位整復，使用C臂對于手術位置進行透視，尋找到患者大轉子位置并確定，并予以切開復位處理，常規做好消毒處理，并在患者大轉子頂上方1 cm位置，切開約3 cm傷口，并依次切開皮膚、皮下組織以及深筋膜。并從其臀大肌位置進針，確定導針位置，使用主釘插入患者骨髓腔中，使用透視機確定位置后，實施常規操作將螺旋刀片打入其中，透視確定刀片位置后，并將遠端鎖定定釘上好尾帽，使用C臂機進行透視，位置滿意后，沖洗傷口之后并逐層進行縫合處理，使用敷料并將患者傷口包扎處理。

1.2.4術后處理 所有患者手術后常規予以抗生素聯合抗凝藥物治療，能夠預防術后感染發生以及下肢靜脈血栓形成。術后護理人員嚴密監測患者生命體征變化情況。麻醉消失后，鼓勵并指導患者可以在床上進行肌肉相關訓練，其中包括足趾、股四頭肌等長收縮鍛煉。

1.3 觀察指標

對兩組患者術后1個月、術后3個月、術后9個月人工髖關節療效評分（Harris）[5]進行評分，總分為100分，分數越高，患者術后預后情況越好。并對兩組患者切口長度、手術時間、出血量、住院時間進行比較。兩組患者并發癥發生情況進行比較，其中包括內翻、畸形、斷釘、再骨折。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0統計軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，多組間對比采用方差分析，以F值計算，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后1、3、9個月Harris評分比較

觀察組術后1個月Harris評分低于對照組，兩組差異具有統計學意義（P<0.05），術后3、9個月兩組評分差異無統計學意義（P>0.05），觀察組和對照組術后1、3、9個月Harris評分差異均有統計學意義（P<0.05）

2.2 兩組手術指標比較

觀察組切口長度、手術時間、出血量均優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），兩組住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）

2.3 兩組術后并發癥比較

觀察組并發癥發生率為11.3%，對照組為3.8%，兩組差異有統計學意義（P<0.05）

3 討論

由于我國老齡化社會進程不斷加快，導致臨床上老年患者骨折數量在逐年上升，患者會伴有不同程度骨質疏松癥狀出現，因此，骨折發生之后，患者自身愈合能力較差。其中股骨轉子間骨折屬于老年患者常見骨折之一，尤其是年齡超過75歲患者，術后會伴有較多并發癥出現，臨床死亡率較高[6-7]。目前股骨轉子間骨折治療方案主要為手術治療，手術方式主要為關節置換和內固定兩大類。臨床上固定材料較多，各有一定優缺點存在，常規使用GAMA釘符合物理學規定，但是由于其本身構造出現缺陷，并且外固定鋼板DHS、DCS固定把持力不足等缺點出現[8-9]。兩種外科治療方案代表不同的治療理念，各有優缺點，選擇何種手術方案目前仍存在爭議。

股骨近端內固定可分為髓外固定和髓內固定兩大類。常見的髓外固定有DHS、DCS等，曾經是治療股骨轉子間骨折的金標準。髓內固定以防旋型股骨近端髓內釘為代表。與髓外固定相比，髓內固定具有明顯的生物力學優勢，且手術簡單、切口小，近年來已逐漸成為轉子間骨折內固定治療的主流。其中螺旋刀片鎖定技術不斷開展應用，并替代臨床上使用髓內釘所造成不足之處，在手術旋轉至骨質整個過程中，能夠最大程度保持力學穩定性，但是由于臨床上固定所需時間較少，能夠有效降低固定時風險程度。隨著臨床上廣泛應用，同樣也存在較多并發癥以及不良反應出現，如患者術后會出現內翻畸形、斷釘以及再骨折等多種并發癥發生[10-11]。由于老年患者年齡偏大，會伴有一定程度骨質疏松情況出現，當實施內固定方式進行治療，針對嚴重不穩定型轉子間骨折效果欠佳。有研究表明[12]，針對臨床上高齡轉子間骨折患者，并不適用人工關節置換手術，尤其為骨質疏松患者，相比較其他內固定置入物，能夠有效減少臨床并發癥發生。人工髖關節置換手術屬于臨床上一類能迅速恢復髖關節功能手術之一，經過數十年發展，臨床上已經累計大量成功經驗。隨著臨床上科學技術不斷發展，其假體設計上壽命使用已經超過20年以上，其骨水泥型假體12年以上95%以上未發生無菌松動狀況[13]。對于高齡不穩定股骨轉子間骨折患者實施髖關節置換手術優點較多，手術操作簡單，患者術后恢復情況較好，術后并發癥發生較少，是屬于臨床上常用手術方式。

本研究表明，觀察組患者予以股骨近端防旋髓內釘內固定，對照組予以半髖關節置換手術，兩組患者Harris評分比較中，兩組術后1個月評分比較對照組優于觀察組，而術后3個月、術后9個月評分比較差異無統計學意義，兩種手術方式治療效果比較，兩者后期無明顯差異。有學者研究表明，不穩定型股骨轉子間骨折患者實施半髖關節置換手術治療，無需手術傷口愈合，即可下地負重行走，因此，早期實施半髖手術患者臨床功能優于防旋型股骨近端髓內釘治療[14]。但是隨著時間延長，兩者骨折不斷愈合，患者自身可以負重行走，此時，半髖置換手術患者無任何治療優勢，其臨床治療療效相似。葉茂等[15]研究中，針對臨床上不穩定型股骨轉子間骨折患者實施半髖置換以及髓內釘治療，術后1.5～3個月左右時，Harris評分比較，兩組差異無意義，與本文結果一致。而手術治療比較中可以發現，其切口長度、手術時間、出血量中，觀察組優于對照組。實施半髖置換手術時間較長，但是術后患者引流量較多，相比較創傷，實施髓內釘治療創傷較小，術后患者恢復較快，并發癥較少，并且術后并不存在不耐受狀況出現。但是半髖置換內固定更加堅固，患者自身髖關節功能恢復狀況較好，患者晚期并發癥較少，說明實施股骨近端髓內釘內固定手術，術中對患者傷害較小，針對年齡偏大、術后愈合較慢患者來說，此種手術方式優于創傷較大半髖關節置換手術。兩組術后并發癥比較中，其中觀察組并發癥發生率11.3%高于對照組3.8%，說明實施半髖關節置換手術，患者術后發生率較低，術后預后情況較好。

綜上所述，針對臨床上高齡不穩定型股骨轉子間骨折患者，其中半髖關節置換以及股骨近端防旋髓內釘內固定均可作為患者治療理想方案，臨床醫師應當根據患者實際情況以確定手術治療方式，為患者選擇合適手術治療手段，促進患者術后健康恢復。

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（收稿日期：2018-03-20）