經(jīng)皮椎體成形術對單節(jié)段骨質疏松性椎體壓縮骨折患者全脊柱矢狀位平衡的影響

王照卿　　韋力　　韋寶堂　　龍振江

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮椎體成形術對骨質疏松性椎體壓縮骨折患者全脊柱矢狀位平衡的影響。 方法 選取2013年5月～2017年5月期間我院骨科接收的130例單節(jié)段骨質疏松椎體壓縮骨折患者設為觀察組，同時選取同期來本院體檢的健康老年人60例作為對照組，觀察組采取PVP治療，對比兩組脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)，并觀察PVP治療效果。 結果 術前與對照組比較，觀察組C7-S1SVA顯著要長，TK、PT顯著增大，LL、SS顯著減小，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后6個月時，患者椎體中柱高度顯著提高，Cobb角及Oswestry評分、VAS評分顯著均明顯降低（P均<0.05）；術后患者C7-S1SVA明顯減小，LL明顯增大，TK明顯減少，差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。結論 骨質疏松性椎體壓縮骨折患者與健康老年人相比存在明顯的前矢狀位不平衡，采取PVP治療能改善脊柱矢狀位平衡狀態(tài)，改善患者功能，具有推廣價值。

[關鍵詞] 全脊柱矢狀位平衡；椎體壓縮骨折；經(jīng)皮椎體成形術；脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)

[中圖分類號] R683.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）17-0061-03

The effect of percutaneous vertebroplasty on spinal sagittal balance in patients with single-level osteoporotic vertebral compression fractures

WANG Zhaoqing WEI Li WEI Baotang LONG Zhenjiang

Department of Orthopedics，the First People's Hospital of Hechi City in Guangxi Zhuang Autonomous Region，Hechi 546300，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of percutaneous vertebroplasty on the spinal sagittal balance of patients with osteoporotic vertebral compression fractures. Methods 130 patients with single-segment osteoporotic vertebral compression fractures were selected from the department of orthopaedics in our hospital from May 2013 to May 2017. The patients were set as the observation group. At the same time， 60 healthy elderly patients who underwent physical examination in our hospital were selected as the control group. The observation group was treated with PVP. The spine-pelvis sagittal parameters were compared between the two groups， and the effect of PVP treatment was observed. Results Compared with that of the control group， C7-S1SVA in the observation group was significantly longer， TK and PT were significantly increased， and LL and SS were significantly decreased before operation， and the difference was significant（P<0.05）. The height of the vertebral middle Column increased significantly， and Cobb's angle， Oswestry's score and VAS score significantly decreased at 6 months after operation（all P<0.05）. After surgery， the C7-S1SVA decreased significantly， LL increased significantly， and TK decreased significantly in patients， all with statistically significant（P<0.05）. Conclusion Patients with osteoporotic vertebral compression fractures have obvious anterior sagittal imbalance compared with healthy elderly patients. PVP treatment can improve sagittal balance of spine and improve patient function， which has promotion value.

[Key words] Spinal sagittal balance；Vertebral compression fracture；Percutaneous vertebroplasty； Spinal-pelvic sagittal parameters

經(jīng)皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）因其具有安全性高、手術創(chuàng)傷小等優(yōu)點，已成為治療骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）的重要方法。然而有報道稱[1]，脊柱矢狀位平衡已成為決定PVP手術療效的重要因素之一。通過研究PVP對脊柱矢狀位平衡的影響，以期能夠為臨床預測和評估臨床療效提供指導。然而，國內關于探討PVP對脊柱矢狀位平衡的影響的研究報道較為鮮見。本研究中通過對2013年5月～2017年5月期間我院接收的130例OVCFs患者資料進行回顧性分析，探討PVP對OVCFs患者脊柱矢狀位平衡的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月～2017年5月期間我院骨科接收的130例單節(jié)段骨質疏松椎體壓縮骨折患者。入組標準：患者均有明顯腰背疼痛，無神經(jīng)壓迫癥狀，疼痛評分視覺模擬評分≥5分；術前經(jīng)X線片、電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）及核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）檢查均確診為單節(jié)段OVCFs；無脊柱骨折及手術史；術前檢查無禁忌證，術前檢查評估后能耐受手術；保守治療2周無效；無脊髓和神經(jīng)受損癥狀及體征。排除標準：脊柱轉移瘤；存在嚴重心肺疾患；伴有重度脊柱畸形者，或椎體壓縮程度大于Ⅲ度等患者。將130例OVCFs患者設為觀察組，其中女81例，男49例，年齡62～90歲，平均（72.5±3.2）歲，骨折部位：T8 2例、T9 4例、T11 14例、T12 32例、L4 4例、L3 8例、L2 24例、L1 42例。同時選取同期來本院體檢的健康老年人60例作為對照組，其中女32例，男28例，年齡63～90歲，平均（72.8±2.9）歲。兩組患者在年齡、性別等一般資料方面，比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

患者均采取全麻，俯臥體位，將一橫枕墊于胸骨柄及髂前上棘位置保持腰椎過伸，連接心電監(jiān)護。C型臂X線機透視下定位責任椎穿刺點，X線引導下由正位椎弓根的外上方與矢狀面約15°夾角進行穿刺，經(jīng)過椎弓根達椎體前1/3。穿刺針位置確認滿意后，將針芯取出。調制甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥至粘稠狀態(tài)，在X線透視下用注射器將骨水泥注入傷椎，透視下見骨水泥沿骨小梁間隙浸潤，直至邊緣毛刺狀至骨皮質停止注射。待骨水泥硬化后將穿刺針拔出，對穿刺口進行消毒包扎。在C型臂X線連續(xù)透視下觀察注入過程，注入骨水泥2.5～7.0 mL。術后患者平臥6 h，術后24 h可在腰托保護下站立行走。

1.3觀察指標

（1）于術前及術后6個月時拍攝脊柱正側位X片，對脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)進行測量[2]，包括C7-S1的矢狀面軸向距離（sagittal vertical axis，SVA）、胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）、腰椎前凸角（lumber lordosis，LL）、骨盆入射角（pelvic incidence，PI）、骨盆傾斜角（pelvic tilt，PT）、CObb角、骶骨傾斜角（sacral slope，SS），測量方法見圖1。并于脊柱正、側位上對脊柱的矢狀位序列病椎中部高度進行測量。（2）于術前、術后3個月時采用Oswestry功能障礙指數(shù)[3]及視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）[4]評價手術治療效果。（3）觀察并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采取SPSS15.0軟件分析及處理數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1患者治療情況

患者手術順利，術中未發(fā)生脊髓、神經(jīng)損傷。手術時間30～50 min，平均43 min。術后共發(fā)現(xiàn)8例骨水泥滲漏患者，均未出現(xiàn)臨床不適癥狀，沒有器械相關性并發(fā)癥。術后6個月隨訪時，患者疼痛癥狀均得到明顯改善，拍攝全脊柱正側位X線片，顯示骨水泥充填滿意。

2.2 治療效果分析

術后6個月時，患者椎體中柱高度顯著提高，Cobb角及Oswestry評分、VAS評分均明顯降低（均P<0.05）

2.3兩組脊柱骨盆各參數(shù)對比及觀察組脊柱骨盆各參數(shù)術前術后變化對比

術前，相較于對照組，觀察組C7-S1SVA顯著要長，TK、PT顯著增大，LL、SS顯著減小，均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術后觀察組患者C7-S1SVA明顯減小，LL明顯增大，TK明顯減少，差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05），見表2。

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者均未發(fā)生脊髓、神經(jīng)根損傷，無肺栓塞、過敏等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。骨水泥向錐旁及錐前少量滲漏8例，均未出現(xiàn)明顯臨床癥狀。

3 討論

PVP是一種微創(chuàng)的治療OVCFs的有效手段，相較于開放手術，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，其能使椎體復位，恢復骨折椎體高度，矯正后凸畸形，有效緩解與骨折有關的疼痛，且可在椎體壓縮骨折發(fā)生較長時間的情況下實施，對于壓縮骨折壓縮程度在50% 以上者仍可獲得較為滿意的效果。但目前臨床上關于PVP對全脊柱矢狀位平衡及及矢狀位序列的研究較少。

脊柱矢狀位序列及矢狀位平衡對脊柱的力學平衡至關重要，近年來研究發(fā)現(xiàn)[5]，對脊柱矢狀位平衡變化進行研究，必要包括骨盆的形態(tài)研究，只有脊柱和骨盆形態(tài)曲線正常才能使身體處于最小的能量消耗和最佳的平衡狀態(tài)。在臨床實踐中，判斷脊柱矢狀位平衡，主要是觀察C7鉛垂線情況。文獻報道[6-8]，骨折椎體的楔形變導致整個脊柱骨盆系統(tǒng)向前傾斜，導致C7鉛垂線前移，進而延長C7-S1矢狀面軸向距離。本研究中顯示，術前OVCF患者C7-S1的矢狀面軸向距離較對照組顯著要長（P<0.05），提示椎體骨折可導致明顯的正向矢狀位不平衡；而治療后C7-S1矢狀面軸向距離較術前減小，可見PVP能使矢狀位平衡有所改善。

在脊柱整個序列中，很容易發(fā)生腰椎的退變，研究發(fā)現(xiàn)[9-10]，在腰椎間盤突出癥及無脊柱畸形的老年人群中，隨著腰椎出現(xiàn)退變，則會改變腰椎的曲度，但究竟是腰椎前凸減小還是增大，目前臨床各觀點尚未統(tǒng)一。本研究中，術前OVCFs患者LL較對照組顯著要小（P<0.05），間接提示椎體骨折可明顯影響腰椎前凸的程度。一般人群，椎體壓縮骨折后發(fā)生腰椎前凸角的丟失后，往往會啟動代償機制，表現(xiàn)為胸椎后凸角的減少。但老年患者，由于胸腰段活動度小，若發(fā)生椎體骨折，則可能會較大幅度改變局部矢狀位曲度，對姿勢代償機制形成破壞，而使該代償作用受到限制[11-12]。本研究中，術前OVCFs患者TK較對照組顯著要大（P<0.05），提示椎體骨折患者胸椎后凸角度增大，重心前移，使脊柱矢狀位的失平衡加重。而在術后，胸椎后凸角較術前減小，腰椎前凸角較術前增大，重心前移程度減輕，表明PVP能使局部后凸畸形改善，有利于矢狀位平衡的改善。PI常用于描述骨盆的解剖學形態(tài)，其不會隨著人體姿勢的改變而發(fā)生改變；SS與PT主要用于對骨盆空間位置的描述，可受人體姿勢的影響。研究顯示[13]，以髖關節(jié)為軸心的骨盆后旋，可對脊柱矢狀位失衡有一定程度的代償作用，表現(xiàn)為骨盆傾斜度角度增大和骶骨傾斜角減小。本研究中，相比于對照組，研究組患者SS和PT值與對照組比較有顯著差異，因此對于OVCF患者，這種骨盆后旋的代償機制仍較為適用。術后患者的骨盆傾斜角和骶骨傾斜角的變化不明顯，可能與隨訪期限短有關，通過長期隨訪上述指標可能會有所改善。本研究還顯示，術后3個月時，患者VAS評分、椎體中柱高度及Cobb角、Oswestry評分均顯著改善（P<0.05），可見PVP能夠緩解患者疼痛、恢復病椎椎體高度，同時顯著改善脊柱矢狀位畸形，從而改善患者的功能，該結論與文獻報道相一致[14]。在術后并發(fā)癥方面，術后發(fā)生8例（6.2%）骨水泥滲漏事件，與文獻報道的數(shù)據(jù)基本一致[15]，雖然未引起臨床癥狀，但應引起重視。本文認為，預防骨水泥應做到以下幾點：（1）對于椎體后壁嚴重破壞者不宜進行該手術；（2）術中X線透視監(jiān)視下注射骨水泥，灌注在即將到達椎體后緣時停止；（3）把握好骨水泥的注射壓力和黏稠度。

綜上所述，骨質疏松性椎體壓縮骨折患者與健康老年人相比存在明顯的前矢狀位不平衡，采取PVP治療能夠緩解患者疼痛，恢復椎體高度，改善脊柱矢狀位平衡狀態(tài)，改善患者功能，具有推廣價值。

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（收稿日期：2017-11-29）